家庭儿科急诊医学
刘晓艳医师，成都企鹅医生儿科副主任
曾医院儿科，10+年儿科门诊经验，
致力于小儿常见疾病诊疗及促进小儿健康发展。
带教策划及编辑
石应珊医师,YingshanShi,MD,FAAP
芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科
中国儿童医疗之家创始人和总策划
1.尿频尿痛的病史和体征。
2.新生儿和小婴儿急性泌尿道感染的特点。
3.常见尿频、尿痛疾病的鉴别诊断
4.常见尿频尿痛的相关疾病。
5.基层儿科门诊尿频尿痛的治疗原则
6.小儿尿频尿痛危急重症的识别及处置。
1.儿童正常排尿次数
(1)生后最初几天内每天排尿4～5次;
(2)1周后排尿可增至20～25次;
(3)1岁时每天排尿15～16次;
(4)学龄期每天6～7次。
2.定义
(1)尿频：单位时间内排尿次数明显超过正常范围，如≥5岁儿童白天排尿≥8次。
(2)尿痛:排尿时感觉耻骨上区、会阴或尿道内挛缩样疼痛或烧灼感。婴幼儿可表现为排尿哭闹。
(3)尿急:一种突发、强烈的尿意,迫不及待地要排尿的感觉。
3.尿频伴尿急、尿痛及排尿不尽感，称为尿路刺激症或膀胱刺激症。
1.先天性发育异常。
2.感染。
3.化学刺激、局部暴露与创伤。
4.排尿功能障碍。
5.结石、异物梗阻、肿瘤等。
6.精神心理因素。
儿科门诊SOAP的要素
1.病史要素(subjective，S)
年龄、性别、主诉;
(1)现病史以下因素有助于病因的诊断。
1)起病及病程:起病急缓、病程、加重和缓解,症状首次还是反复出现
2)病症特征：
①排尿:频率、尿量、夜尿次数；尿频、尿急、尿失禁、排尿困难
②尿痛、腰痛、背痛:部位、性质、时间和放射部位；
③尿液:浑浊、血尿、脓尿、尿道口分泌
3)伴随症状：
发热寒战、嗜睡、易激惹;腹痛、吐泻、便秘、浮肿;黄疸、皮疹等。
4)诱因:
饮水量,饮水习惯,排便习惯，卫生状况,
局部暴露和创伤,近期疾病及用药史,情绪
5)过敏、食疗、用药及疗效。
(2)相应的个人、既往、家族及遗传史:
1)泌尿道感染及结石,尿系统结构畸形,排尿异常,泌尿道及腰骶部手术史
2)反复发热史,中枢神经系统受损及精神疾病史；
3)青少年性接触史。
(3)相应的儿科特有的病史:
生长发育、疫苗接种;
小婴儿妊娠分娩、新生儿史。
2.体检及辅助检查(objective，O)
(1)体检
1）生命体征及一般情况，注重血压,识别危急重症；
2）皮肤粘膜、淋巴结、头颈、五官、胸肺心腹、四肢、神经系统;
3）肾脏：两侧肾区是否对称，有无隆起；肋脊角区触压痛及叩击痛；
4）膀胱：下腹正中是否明显隆起，膀胱触诊及叩诊；
5）尿道口及外生殖器;
6）脊柱:腰骶部病变（局部皮肤隆起或凹陷、毛发和色素沉着等)。
(2)辅助检查根据临床需要选择实验室检测及影像学检查。
1)实验室检测
①尿常规检查：清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个/高倍视野，可怀疑为UTI。
②试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测用于诊断UTI。
③尿培养：推荐经尿道膀胱导尿和耻骨上膀胱穿刺取尿，清洁尿袋取样可做阴性参考。尽可能在抗感染治疗前留取尿培养标本。
④血常规、血培养
⑤电解质、肾功、尿钙等
2)影像学检查:
1.泌尿系超声：无创，显示肾脏大小及形态、泌尿系统发育畸形等。建议首次发热性UTI常规超声检查。
2.核素肾静态扫描DMSA：诊断急性肾盂肾炎的金标准,急性感染后6个月复查评估肾瘢痕。
3.排泄性膀胱尿道造影VCUG：确定是否存在VUR及其严重程度的首选检查。不作为首次发热性泌尿道感染的常规检查。超声提示肾积水或输尿管扩张需除外梗阻性疾病，或DMSA提示急性肾盂肾炎、肾瘢痕，或泌尿道感染复发时检查。
(assessmentA)
包括症状及疾病的诊断及鉴别诊断、原因或原因待查、并发疾病等。
临床评估的关键：
危急重症的识别、
病情轻重程度的判断、
尿频尿痛疾病的鉴别诊断。
1.危急重症的识别
≤3月龄
3月龄婴幼儿及儿童：
危急重症
脓毒症、肾脓肿
泌尿道畸形、尿道梗阻
尿道梗阻、急性尿潴留、输尿管结石
感染性休克、尿源性脓毒症、外伤
急性出血或局部创伤,急性肾衰竭等
危急征象
中毒症状:发热或体温不升、重度黄疸、反应低下、明显吐泻、尿少、嗜睡、烦躁、抽搐、呼吸暂停、发绀
一般状况差、持续高热、腹痛、肾绞痛、尿液无法排出、显著血尿、血压升高、剧烈呕吐、脱水等
2.常见尿频、尿痛疾病的鉴别诊断
(1)泌尿道感染。
(2)邻近部位感染：尿布皮炎、外阴阴道炎、龟头炎及龟头包皮炎、阑尾炎等。
(3)非感染性：尿路结石、洗护品等局部化学刺激、药物、脱水、肿瘤等。
(4)尿道梗阻性疾病：结石、尿道狭窄、尿道肉阜、针孔包茎等。
(5)膀胱功能障碍：膀胱肠功能障碍、膀胱过度活动症等。
(6)原发性发育异常：脊髓脊膜膨出、后尿道瓣膜症等。
(7)性传播疾病：沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、梅毒、HIV、单纯疱疹病毒、尖锐湿疣、阴道毛滴虫感染。
(8)精神心理因素。
3.急性泌尿道感染:病程6月，大肠埃希菌最常见,约占80%。
年龄
急性泌尿道感染
新生儿
多为上尿路感染（肾盂肾炎）,发热、嗜睡、易激惹、腰酸、菌尿
部分存在肾脏及泌尿道异常,
多以全身非特异性症状为主。
≤2岁婴幼儿
症状和体征无特异性，发热可为唯一表现。膀胱炎及肾盂肾炎不易区分。
婴幼儿UTI常合并膀胱输尿管反流（vesicoureteralreflux,VUR）等先天性尿路畸形。VUR在婴幼儿发热性UTI中可高达20%～40%。VUR和反复UTI可导致肾脏瘢痕化，可能引起高血压和慢性肾脏疾病。
2岁儿童
多为下泌尿道感染,包括膀胱炎或尿道炎，尿痛、尿频、尿急、尿失禁、腹痛或耻骨上疼痛、血尿
多由大肠埃希菌及其它革兰氏阴性菌所致，
对常用抗菌药敏感；
尿液分析菌尿、脓尿；清洁中段尿培养菌落计数≥CFU/mL。
4.其他常见尿频、尿痛的相关疾病
膀胱输尿管反流（VUR）
-尿液从膀胱反流至上泌尿道，分为原发性(最常见)和继发性
-多有反复泌尿道感染伴尿路畸形、2岁以下好发
-是复发性肾盂肾炎及肾脏瘢痕形成的危险因素
-VCUG排泄性膀胱尿路造影是确定VUR的金标准
-据反流充盈程度和肾脏集合系统的扩张程度分为五级。
膀胱肠功能障碍
-发生泌尿道感染和膀胱输尿管反流的危险因素，可致肾瘢痕风险增加
-多有便秘及膀胱功能障碍表现
-便秘患儿直肠扩张压迫邻近膀胱颈及三角区，导致逼尿肌过度活动及膀胱出口梗阻，从而使更易复发泌尿道感染。
膀胱过度活动症
-尿急为主要表现，常伴尿频、尿失禁、夜尿症状
-常有特殊的憋尿姿势：呈蹲坐位且双腿交叉以抑制排尿或漏尿
-可通过尿动力学检测发现。患病率随年龄增长而下降
龟头包皮炎
多见于未行包皮环切术者，阴茎瘙痒、刺激、疼痛，尿痛，异常分泌物；
假丝酵母菌感染,刺激性接触性,非特异性
外阴阴道炎
外阴发红、瘙痒、疼痛不适，尿痛；阴道分泌物异常
急性尿道
综合征
尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状
清洁中段尿培养物细菌生长或为无意义性菌尿
泌尿系结石
-肾结石：可体检偶然发现，或出现腹痛、腰痛及肉眼血尿，尿路刺激症少见
-输尿管结石：以肾绞痛及血尿为主，偶见尿频尿急尿痛
-膀胱结石：尿痛、排尿困难,尿液滞留为主症、膀胱出口梗阻有关
-尿道结石：以尿痛、尿流梗阻为主要表现。
尿液分析、泌尿系彩超、腹部平片、CT检测及肾盂静脉造影检查有助于确诊。
性传播疾病
常见沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、梅毒、HIV、单纯疱疹病毒、尖锐湿疣、阴道毛滴虫感染；可由母婴传播或性传播感染；
应对及治疗计划(planP)包括治疗、随访、转诊、病教。
1.基层儿科门诊尿频、尿痛的治疗原则：
(1)寻找病因：结合发病年龄、部位、发作特点及轻重程度、伴随症状、全身表现综合分析；
(2)针对性进行实验室及影像学检查；
(3)及时识别危急重症并尽快转诊入院或专科治疗；
(4)泌尿道感染进行合理抗感染诊疗及随访；
(5)治疗其它原发疾病；
(6)病教日常护理及预防。
2.基层儿科门诊泌尿道感染抗生素治疗原则：
(1)泌尿道感染症状典型患儿需早期积极抗生素治疗避免肾损害。
(2)根据尿培养及药敏试验结果，疾病严重程度选用抗菌药物。
(3)结合患儿年龄、液体/食物/口服药物情况等制定治疗方案。
(4)若没有药敏试验结果，对急性肾盂肾炎推荐使用覆盖大肠埃希菌的抗生素。
1)第三代头孢菌素如头孢克肟、头孢地尼;
2)阿莫西林克拉维酸钾（需注意耐药性问题）。
3.对症：
(1)龟头包皮炎：清洁护理，避免用力上翻包皮，避免接触刺激物；必要时经验性使用抗生素软膏。
(2)外阴炎:清洁护理。
(3)泌尿系结石急性发作期：评估有无梗阻及感染；口服补液支持；必要时用药减轻疼痛。
(4)膀胱肠功能障碍：记录排尿和排便模式，监测和调整排尿排便习惯。
4.门诊医生识别危急重症，医院或专科医师时机及指针
(1)急危重症：详见诊断评估。
(2)新生儿及小婴儿泌尿道感染,尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率高，医院静脉治疗。
(3)阴茎及包皮重度水肿无法排尿，需紧急行膀胱插管导尿；急性尿路梗阻转诊小儿泌尿科。
(4）有发生肾脏瘢痕危险因素：反复热性泌尿道感染、急性泌尿道感染治疗延误、梗阻性尿路畸形、膀胱输尿管反流，及时转诊小儿泌尿科。
(5)尿路结石：对持续性剧痛难以通过镇痛缓解或存在梗阻及感染，转诊泌尿外科。
(6)诊断不明；初次治疗效差或加重。
5.家庭日常护理措施
(1)休息、适量饮水，保持良好个人卫生；
(2)穿棉质内裤；内衣物洗涤后多次漂洗以免刺激物残留，避免穿紧身衣裤；
(3)温水洗浴，不建议使用泡沫浴或香皂；
(4)培养良好如厕行为习惯，每2-3小时定时排尿,避免憋尿憋便，排便后需从前往后擦拭;
(5)治疗便秘；
(6)家庭需紧急就医的情况:3月龄患儿发热;持续或剧烈肾绞痛、腹痛；无法排尿；明显呕吐或不能耐受口服给药。
提问将作为结业考试复习资料及考试题目。
答案在本章课程内容中，请根据提问复习。
1.新生儿及婴儿患泌尿道感染时，下列哪一项属于最可能的唯一表现？(单选题)
A.尿频
B.尿痛
C.尿急
D.呕吐
E.发热
2.以下哪些是3月龄婴幼儿及儿童尿频尿痛的危急重症?(单选题)
A.急性尿潴留
B.尿道梗阻
C.尿源性脓毒症
D.急性出血或局部创伤
E.ABCD
3.以下哪一项是引起小儿泌尿道感染最常见的细菌？(单选题)
A.金黄色葡萄球菌
B.铜绿假单胞菌
C.淋病奈瑟菌
D.大肠埃希菌
E.沙眼衣原体
4.以下哪一项不是膀胱过度活动症的主要表现？(单选题)
A.便秘
B.尿急
C.尿失禁
D.特殊憋尿姿势
E.夜尿
5.以下哪一项不是关于膀胱输尿管反流(VUR)的正确描述？(单选题)
A.尿液从膀胱反流至上泌尿道
B.分为原发性和继发性，继发性是最常见的反流类型
C.VCUG排泄性膀胱尿路造影是确定VUR是否存在及程度的首选检查
D.VUR是复发性肾盂肾炎及肾脏瘢痕形成的危险因素
E.据VCUG所示反流充盈程度和肾脏集合系统的扩张程度可分为五级。
6.以下哪一项是门诊经验性治疗小儿泌尿道感染所推荐的一线口服抗感染药物？(单选题)
A.阿莫西林
B.红霉素
C.头孢氨苄
D.头孢克肟
E.阿奇霉素
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