今晚将为大家献上
“外阴和阴道肉瘤的诊治”
简介
肉瘤是一组罕见的、起源于间叶组织的异质性恶性肿瘤。肉瘤约占所有成人恶性肿瘤的1%，在儿童恶性肿瘤中占12%［1,2］。大约80%的肉瘤起源于软组织，其余起源于骨［1,2］。美国每年大约新诊断软组织肉瘤例，例死于肉瘤［3］。
肉瘤的分类基于形态学及其局部解剖位置［1,2］。由于发生肉瘤的胚胎间叶组织可以分化成熟为多种组织（骨骼横纹肌，平滑肌，脂肪组织，纤维组织，软骨和骨），因此肉瘤的组织类型非常广泛［2］。WHO分类系统中，肉瘤的分类基于其假定的组织或分化起源，尽管一些组织的起源仍然未知，比如滑膜肉瘤。有明确组织起源的肉瘤包括脂肪肉瘤，平滑肌肉瘤（LMS）（平滑肌），横纹肌肉瘤（RMS）（骨骼肌），纤维肉瘤和，血管肉瘤（血管）。当起源不确定时，肉瘤根据形态或结构或以人名命名，比如：腺泡状软组织肉瘤，上皮样肉瘤，透明细胞肉瘤，或尤文氏肉瘤［2］。本章将讲述外阴和阴道肉瘤以及侵袭性血管黏液瘤，后者为起源于下生殖道的局部侵袭性间质肿瘤。
流行病学
原发性软组织肉瘤在所有的女性生殖道恶性肿瘤中占不到2-3%［5］，女性最常见肉瘤是子宫肉瘤，占全部肉瘤的90%［5］。但妇科肉瘤也可以起源于卵巢，输卵管，子宫韧带，外阴与阴道，本章重点讲述外阴和阴道的肉瘤［4-7］。
外阴的原发肉瘤罕见，占所有外阴恶性肿瘤的1.5-5%，多数是平滑肌肉瘤LMS［8-10］。肿瘤最常见于大阴唇，按发生率的降序排列其次是前庭大腺区，阴蒂和小阴唇［11］。其它常见外阴肉瘤包括横纹肌肉瘤RMS，血管肉瘤，神经纤维肉瘤与恶性纤维组织细胞瘤［12］。也有个案报道外阴的胃肠间质肿瘤［13］。诊断时的平均年龄在35到55岁之间，中位年龄是50岁［12-14］。
阴道恶性肿瘤中约3%是肉瘤［15-17］。大约2/3是平滑肌肉瘤LMS，也可以见到子宫内膜间质肉瘤和恶性混合苗勒管肿瘤［15-17］。阴道肉瘤最常见的组织亚型是胚胎性横纹肌肉瘤（葡萄状肉瘤），是高度恶性的间叶肿瘤，占儿童恶性肿瘤的15-20%。横纹肌肉瘤RMS是儿童中最常见的软组织肿瘤，美国每年新发病例约例［17］。儿童RMS中约4%来自于女性生殖道［17］。
病理及病因学
外阴平滑肌肉瘤
外阴平滑肌肉瘤LMS是最常见的外阴肉瘤［8-10］。外观上，这些肿瘤可大可小,但通常最大直径不超过10cm［18］。大体所见：良性平滑肌瘤通常以切面呈典型螺旋状结构为突出特点，但坏死或者出血灶更常出现在肉瘤，应引起重视并进行仔细的组织学评估［18］。有些病变可能是侵袭性的［18］。组织学上，外阴LMS表现出与其它部位LMS相同的典型特征［18］。外阴LMS的主要诊断困难是与平滑肌瘤的辨别［18］。
外阴其他肉瘤
其它组织类型的外阴肉瘤及其罕见，大多仅见于个案报道［18］。组织学评估标准与传统软组织肉瘤相同［18］。只有在常见外阴恶性肿瘤被排除后，才可能诊断少见的外阴肿瘤，如肉瘤样鳞状细胞癌和梭形细胞变异型黑色素瘤［18］。
外阴的滑膜肉瘤可误诊为乳头状汗腺腺瘤，甚至被误诊为外阴的内膜异位症［18］。乳头状汗腺瘤的特点是具有小管状结构、腺泡外层被覆肌上皮细胞，内层被覆良性上皮、缺乏梭形细胞成分［18］。滑膜肉瘤由上皮细胞组成的实体细胞巢组成，也包含被梭形细胞包绕的腺样和乳头样结构组成。免疫组学有助于确定诊断［18］。上皮细胞中角蛋白染色为阳性，梭形细胞中波形蛋白免疫组化染色为阳性［18］。分化好的腺型滑膜肉瘤容易被误诊为子宫内膜异位症，但是肉瘤会有更多的异型性，并且仔细观察会发现梭形细胞成分上的差异。
腺泡状软组织肉瘤也可起源于外阴和阴道。大体上没有特异性的特征，组织学上需与上皮样平滑肌肿瘤，副神经节瘤及转移性肾细胞癌相鉴别［18］。腺泡状软组织部分肉瘤的特点是细胞核中细小而分散的染色质和小核仁［18］。可以通过免疫组化鉴别软组织部分肉瘤与腺细胞型转移性肾细胞腺癌。软组织肉瘤有PAS阳性染色的颗粒，而转移性肾细胞腺癌没有［18］。肾细胞癌的特点为上皮分化。
上皮样肉瘤一般起源在远端肢体，在外阴也有报道，发生在中青年女性［19］。肿瘤呈多结节状，由具有上皮样形态和不典型细胞核特征的大细胞组成［19］。尽管坏死常见，但是缺乏远端肢体上皮样肉瘤的特征性肉芽肿［19］。免疫组化研究有助于确定诊断，通常角蛋白（CK）、波形蛋白（Vimentin）及上皮细胞膜抗原呈免疫染色阳性［18,19］。
隆突性皮肤纤维肉瘤(DFSP)是一种罕见的中度恶性的纤维组织肿瘤［20］。组织学上，它与良性的纤维组织细胞瘤和深部浸润皮肤纤维瘤类似［20-24］。DFSP中CD34阳性，CD34是表达于正常造血祖细胞上的kDa单体糖蛋白［20-24］。
阴道肉瘤
阴道LMS以中度到明显的异型性及核分裂像5个/10HPF为特征［25］。其它更加少见的阴道肉瘤包括恶性纤维组织细胞瘤，血管肉瘤和RMS（图22.1和22.2）［25-29］。Okagaki等报告了1例原发性阴道滑膜肉瘤［30］，此肉瘤缺乏在双相型滑膜肉瘤中常见的梭形细胞与上皮细胞之间的联系［18］。
因为外阴阴道肉瘤罕见，所以缺乏关于其发病机制的正规研究。通常，几乎所有的肉瘤都是直接发生，而不是源于一个已经存在的良性病变。大多数病例没有特定的病因，但存在着大量的相关因素或者诱因，包括遗传易感性（如Li–Fraumeni综合征，I型神经纤维瘤病）、放疗暴露史、化疗史、化学致癌物，慢性刺激。额外环形染色体（在DFSP病灶中已经发现存在）［24］、p53肿瘤抑制基因的过度表达［11，24］。外阴肉瘤中雌激素受体阳性［11］也有报道。但由于病例数少，尚不能把激素与病因联系在一起［11］。
侵袭性血管粘液瘤
女性下生殖道的软组织可产生各种由普通成纤维细胞和肌纤维母细胞组成的间质肿瘤［31］。
侵袭性血管粘液瘤是一种罕见的，局部的，生长缓慢的侵袭性间叶性肿瘤，通常发生在育龄期妇女，局部复发常见，转移少见［31］。
侵袭性血管黏液瘤通常是实性的、体积大的、橡胶样的肿瘤，呈分叶状、边界不清，切面呈发光的凝胶状，均匀，有灶性出血（图22.3）［32］。该肿瘤细胞稀疏，小的椭圆形的星形梭状细胞散落在松散的粘液间质中，胶原纤维纤细，可见到大量分散的薄厚壁不一的各种尺寸的血管［32］。厚的血管壁可能有肌肉或者透明变。常见平滑肌束与环血管的胶原“袖套”。病灶处的细胞有稀疏弱酸性细胞质；小而一致的细胞核；小的模糊的核仁［31］。未见有丝分裂象［32］。胞间成分阿利新蓝和胶体铁染色呈弱阳性。肿瘤没有包膜，浸润入周围软组织，常压迫骨骼肌，脂肪及神经［31，32］。常见的形态包括类似血管肌纤维母细胞瘤，局部细胞成分增加，区域纤维化和内膜异位症［31,32］。肿瘤对波形蛋白呈阳性反应，对平滑肌标志物（SMA，MSA，结蛋白desmin）、CD34和CD44反应不一［31,32］。ER和PR核染色阳性常见。1/3的肿瘤在12号染色体上HMGA2基因有重排［31,32］。
图22.3侵袭性血管粘液瘤具有典型的大量血管成分的Paucy粘液细胞肿瘤
临床表现
外阴肉瘤
大多数的外阴肉瘤表现为外阴的肿块、外阴瘙痒、外阴溃疡，出血或疼痛［33,34］。这些肿瘤可被错误地诊断为前庭大腺囊肿或外阴脓肿［7］。有人报道过几例发生在孕期的外阴肉瘤［35］。
阴道肉瘤
大多数患者表现为阴道异常出血，性交后出血或阴道排液。其他常见的症状包括可触及的肿块，性交疼痛，盆腔或会阴疼痛［7，15］
侵袭性血管粘液瘤
肿瘤发生于生育年龄的妇女，中位年龄是40-50岁［36］。大多数肿瘤发生于外阴，阴道，尿道下，会阴，臀部坐骨直肠，腹膜后的区域或多部位病灶同时存在［36］。可能被误诊为前庭大腺囊肿，阴唇囊肿，加特纳管囊肿，肛提肌疝或肉瘤［31,32］。它们往往比体格检查时判断的大且深，它们有可能充满盆腔，不是浸润，而是取代盆腔内的结构［36］。
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