一位既往健康的16岁女游泳运动员出现不适，偶觉乳房内肿块，就医后在几小时病情急转直下，出现休克，诊断为乳腺脓肿致金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征。
这个病例有两点启发：
第一，青春期乳腺脓肿如何诊治？
第二，在既往健康人群中，金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征急骤起病，应引起注意，相应的规范化诊治有必要深入探讨。
病例介绍
患者，女，16岁，有哮喘病史，因腹痛、身体疼痛、恶心、头痛和气短3天来诊。腹痛局限于右上象限，在没有放射治疗的情况下表现为疼痛。此外，病人报告说她偶然感觉到右乳房内有肿块。病人是一个狂热的竞技游泳运动员。患者既往没有男朋友。最后一次月经在3周前，未使用卫生棉条。
图1：整个面部/后背部/腿部红斑性皮疹
早上7:00
第一次去急诊室时，生命体征在正常范围内。体检时，患者状态佳，没有急性疼痛。腹部检查显示右上腹部轻微压痛，没有腹膜炎征象。右乳房检查未见波动性肿块、红斑，但在右乳晕下方触诊时有轻微触痛。其他的体格检查和胸片、腹部超声和实验室检查都未见异常。建议随访观察。
下午3:00
患者在她的父母陪伴下来诊，红斑性皮疹遍及全身，右乳房肿块明显增大，体温38.6℃（.4°F）,患者出现冷战。右乳房检查发现乳晕边有一个深2.5cm、触痛的结节，位于下方和外侧。留急诊观察。
下午5:00
给予对乙酰氨基酚后，体温37℃（98.6°F）。心率为次/分钟，血压为92/47mmHg，呼吸为17次/分钟，脉搏血氧饱和度为99%。
实验室检查
白细胞计数17（4.5–13bil/L）
碱性磷酸酶（37–U/L）
天冬氨酸转氨酶（10-37U/L）
丙氨酸转氨酶（5-20U/L）
总胆红素为1.4（0.3-1.2mg/dl）
的乳酸1.3（0.5-2.2mmol/L）
肌酐激酶50（30-U/L）
流感A/B、呼吸道合胞病毒、核酸扩增感染性单核细胞增多症均为阴性。
图2：右乳腺超声显示多个囊性区，最大可达2.0cm×1.0cm×1.3cm。囊性区显示内部碎片和后部声学增强。影像学诊断：乳腺脓肿。
右乳腺的超声图2显示了几个囊性区域，最大的可达2.0cm×1.0cm×1.3cm。这些区域表现为内部碎片和后部声学增强。考虑到乳腺脓肿可能是tss的来源，一个家庭讨论了进行盆腔检查，并决定推迟。
患者开始静脉注射万古霉素（40mg/kg/d，每天分4次）和克林霉素（40mg/kg/天，每天分3次）。但患者的皮疹红斑进一步扩大，症状迅速恶化，尽管进行液体复苏（30ml/kg），血压继续下降到82/46mmHg，随后以给予去甲肾上腺素（1mcg/kg/min），并转移到三级中心儿科ICU。
三级中心PICU紧急进行妇科会诊，排除妇科病因；小儿普外科会诊，急诊手术，右乳脓肿切开引流，发现多个脓肿腔，排出脓性物质，同时清创皮肤/皮下/坏死乳腺组织。引流物培养后发现对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，而且该金黄色葡萄球菌对万古霉素和克林霉素敏感。根据药敏，调整用药。
第2天
皮疹好转，停用去甲肾上腺素。患者病情继续迅速好转。
克林霉素带药出院。计划使用抗生素10天。在1个月的小儿普外科随访中，患者状态良好，并已恢复到竞技游泳状态。
病例述评
1青春期女生也会得乳腺炎
青春期，是女性内分泌功能发育的旺盛时期，乳房受到雌激素的影响，乳腺管增生，会日益变得丰满，如果青春期时不注意卫生，也是可能会患上乳腺炎。
青春期乳腺炎的病因：
☆乳房清洁不好
青春期的女生，受到雌激素的影响，乳房会慢慢发育成熟，并且乳房也会其他时间更加敏感，若乳房卫生不良，内衣不经常换洗等，很容易让细菌感染，进而引起乳腺炎。
☆乳房受到挤压
正处于发育时期少女乳房逐渐增大、丰满，内衣的大小要及时的调整，否则乳房会因过紧小的内衣而受到挤压，影响部分的血液轮回，则会增加乳腺炎的发生几率，另外，平时在运动、劳动时，要尽量避免对乳房的碰撞，以免意外发生。
☆其他炎症感染
身体的其他部位有炎症，比如慢性扁桃体炎、牙龈炎、牙周炎、鼻窦炎等等，可由血行或淋巴舒展到乳腺体，进而引起乳腺炎。
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2中毒性休克综合征
流行病学
在美国，中毒性休克综合征的总发病率为11/10万。儿童继发于金黄色葡萄球菌的中毒性休克综合征病死率接近5%，继发于化脓性链球菌的中毒性休克综合征病死率高达10%。然而，在成人患者中，总死亡率在30%-80%之间。
病因学
链球菌中毒性休克综合征定义为继发于A族链球菌（化脓性链球菌）的侵袭性感染，病程早期即发生休克和多器官系统衰竭。侵袭性链球菌感染包括菌血症、脑膜炎、肺炎、脓胸、腹膜炎、化脓性关节炎、产后脓毒症、烧伤创面脓毒症、坏死性筋膜炎或坏疽性肌炎。最常见的细菌入侵部位包括皮肤、阴道和咽部。但至少半数链球菌中毒性休克综合征病例并未发现明确的入侵部位。病原体通过直接接触感染者的鼻黏膜、咽喉黏膜传播，或接触感染伤口传播。
葡萄球菌中毒性休克综合征是一种继发于甲氧西林敏感(MSSA)或抗甲氧西林(MRSA)金黄色葡萄球菌的侵袭性感染，且与卫生棉使用和产后感染有关，但不限于这些病例。
经期中毒性休克综合征发生于经期超期使用单片卫生棉或高吸收性卫生棉的女性。
非经期中毒性休克综合征可因各种产后阴道和剖腹产伤口感染葡萄球菌引起，包括乳腺炎、治疗性流产、外阴切开术感染、子宫内膜炎和腹部伤口感染。鼻窦炎、鼻中隔鼻成形术、骨髓炎、关节炎、烧伤、皮肤感染、软组织感染、小肠结肠炎、血管内感染、内脏脓肿和流感后呼吸系统感染也可引起非经期中毒性休克综合征。
由无乳链球菌引起的中毒性休克综合征伴坏死性筋膜炎也偶有报道。
中毒性休克综合征诊断标准
美国疾病预防控制中心(CDC)病例定义：中毒性休克综合征
临床表现：
发热：温度≥38.9℃(.0°F)
皮疹（弥散性斑疹性红皮病）
在皮疹出现后1~2周出现脱屑
低血压：成人心脏收缩压≤90mmHg，16岁以下儿童的标准则是低于相应年龄的第五百分位数
皮疹（弥散性斑疹性红皮病）
发病后1至2周出现脱屑，尤其是累及手掌和脚掌。
涉及下列3个或3个以上器官系统的多系统受累：
胃肠道（疾病发作时呕吐或腹泻）；
肌肉（严重肌痛或肌酸磷酸激酶水平超过正常上限值两倍以上）；
黏膜（阴道、口咽或结膜充血）；
肾脏（尿素或肌酐超过实验室正常上限值两倍以上，或在无尿路感染的情况下出现伴脓尿的尿沉淀）；
肝脏（总胆红素、丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶水平超过实验室正常上限值的两倍以上）；
血液学
（血小板少于,/mm^3）；
中枢神经系统（定向障碍或在无发热或血压过低的情况下出现无局灶神经系统体征的意识改变）。
实验室标准：
血或脑脊液培养阴性（金黄色葡萄球菌的血液培养结果可能为阳性）
洛矶山斑疹热、钩端螺旋体病或麻疹的血清学结果为阴性。
疑似病例：病例符合实验室标准，且存在4或5项临床表现。
确诊病例：病例符合实验室标准，且存在全部5项临床表现（包括脱屑，除非患者在脱屑前死亡）。
美国疾病预防控制中心(CDC)病例定义：
链球菌中毒性休克综合征诊断标准
临床表现：
低血压：成人心脏收缩压≤90mmHg，16岁以下儿童的标准则是低于相应年龄的第五百分位数
涉及下列2个或2个以上的多系统受累：
肾功能受损（成人肌酐≥2mg/dL或相当于相应年龄正常上限值的两倍；预先存在肾脏疾病的患者标准为升高幅度超过基线水平2倍以上）；
凝血功能障碍
（血小板≤,/mm^3，或定义为凝血时间延长、纤维蛋白原水平低、出现纤维蛋白降解产物的弥散性血管内凝血）；
肝功能受损（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶或总胆红素水平超过患者年龄正常上限值的两倍以上；预先存在肝脏疾病的患者标准为升高幅度超过基线水平2倍以上）；
急性呼吸窘迫症（定义为在未出现心力衰竭的情况下，或有表现为全身性水肿的急性弥散性毛细血管渗漏、伴低蛋白血症的胸腔或腹腔积液迹象时的急性弥散性肺浸润和低氧血症）；
可能脱屑的全身性红斑样皮疹；或软组织坏死，包括坏死性筋膜炎、肌炎或坏疽。
实验室标准：
分离出A族链球菌。
疑似病例：符合临床病例的定义，且从非无菌部位分离出A族链球菌而且未发现其他确定性病因。
确诊病例：符合临床病例的定义，且从正常无菌部位（例如血液、脑脊液，或较不常见的关节、胸膜或胸膜液）分离出A族链球菌。
中毒性休克综合征的治疗
链球菌和葡萄球菌中毒性休克综合征治疗主要为支持治疗，针对重症脓毒症和多器官功能衰竭的并发症及后遗症的具体管理。
支持疗法
早期和即时治疗方案应包括积极液体复苏、经验抗生素治疗、对难治性低血压的血管加压支持、血流动力学优化、感染灶控制和手术清创术。由于弥散性毛细血管渗漏现象和难治性低血压，通常需要大量液体复苏。与给予去甲肾上腺素相比，血管加压药多巴胺可导致更高死亡率和更多的心律失常事件。
一般重症监护防护措施包括，采用H2拮抗剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡；采用肝素或低分子量肝素预防深静脉血栓(DVT)；压力袜、肠内营养和维持血糖正常。
有呼吸窘迫综合征迹象的患者应接受肺保护性通气，使用＜30cmH2O的最大平台压力并容许高碳酸血症的存在以减轻肺部损伤。
患者应处于半斜卧位，头部向上抬高45°。
应将患者迅速转送到重症监护室治疗。
外科清创术
对于多数链球菌中毒性休克综合征患者（例如那些表现为发热、疼痛、软组织肿胀和/或水泡与大疱形成的患者）应考虑早期和及时手术清创术。若发现潜在感染的部位，必须对受感染组织进行包括筋膜在内的积极的手术清创。通常需要进行重复序贯化手术和感染组织的床边清创，尤其是链球菌疾病患者出现坏死性筋膜炎的情况下。
必须控制感染灶，包括引流所有脓肿以及移除卫生棉（若有）。
不宜推迟手术，等待出现全身毒性和坏死性筋膜炎或肌炎的迹象时再手术会增加患者死亡率。除了手术清创术外，还可能需要筋膜切开术或截肢术阻止疾病的进展。
抗生素治疗
针对链球菌和金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征的抗生素治疗目前尚缺乏确定性的随机对照研究支持。
疑似中毒性休克综合征
应在培养报告出来之前，根据经验开始抗生素治疗。
建议的经验性治疗为克林霉素加用下列1个药物：碳青霉烯类（例如亚胺培南/西司他丁或美罗培南）；含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素（例如替卡西林/克拉维酸盐或哌拉西林/他唑巴坦）；或万古霉素（适用于青霉素过敏患者）。建议对疑似葡萄球菌中毒性休克综合征患者进行克林霉素加用万古霉素治疗。
确诊链球菌中毒性休克综合征
多数专家基于动物研究推荐用苄基青霉素和克林霉素联合治疗。β-内酰胺抗生素可以有效治疗A族链球菌（化脓性链球菌）感染。对于青霉素过敏的患者，可使用万古霉素代替苄基青霉素治疗。
青霉素治疗失败已有报道，尤其是在病原体负荷量庞大的情况下。侵袭性更强的A族链球菌感染（例如坏死性筋膜炎、积脓、烧伤创面脓毒症、皮下坏疽和肌炎）对青霉素的反应较差。
克林霉素作为青霉素的代替物具有一定的优势，特别是其效力不受细菌负荷量的影响。它也可抑制蛋白合成，包括M蛋白和链球菌致热外毒素。但克林霉素不应单独使用，原因是一些A族链球菌菌株对克林霉素耐药。在欧洲发现A族链球菌感染对克林霉素的耐药性升高，但在美国尚不到1%。
确诊葡萄球菌中毒性休克综合征
需用抗葡萄球菌的抗生素来根除病原体并防止复发。
若病原体为甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌，建议使用克林霉素加苯唑西林或萘夫西林。对于青霉素过敏的患者，可使用万古霉素代替苯唑西林或萘夫西林治疗。
若为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应给予克林霉素加万古霉素或利奈唑胺联合治疗。有体外证据提示，利奈唑胺可抑制链球菌或葡萄球菌中毒性休克综合征相关病原体的毒素生成，但在一些病例中利奈唑胺可刺激毒素生成。然而，还需要更多的研究来确定这些发现的临床相关性。
已有研究提示外用莫匹罗星治疗可根除鼻腔携带的链球菌感染，但并无数据支持这项措施。
对于病原体尚未确认的临床中毒性休克综合征患者，应给予经验治疗。可能需要增加抗生素来治疗可能发生的双重感染。
疗程应个体化，特别是在存在深部感染的情况下。若有菌血症，患者应接受14日的治疗。通常治疗需持续至最后一次术中阳性培养结果后14日。
治疗学进展
静脉内注射免疫球蛋白(IVIG)
IVIG可中和许多超抗原，并促进针对链球菌的调理作用。一些病例报道使用IVIG作为侵袭性A族链球菌感染的辅助疗法。一项观察性队列研究指出，与对照组相比其死亡率显著降低。[相比于葡萄球菌中毒性休克综合征，链球菌中毒性休克综合征更容易被IVIG抑制。在年，一项多中心随机双盲安慰剂对照试验评估了IVIG作为辅助疗法的有效性和安全性。这项研究评估了28日死亡率，发现安慰剂对照组的病死率比实验组高出3.6倍。证据C但这些结果并无统计学意义，试验由于入组率过低而提早终止。IVIG通常单剂，在数小时内完成给药，尤其是对输液疗法和血管加压支持无反应的严重血流动力学不稳定患者。在给出明确建议之前，需要进一步的试验来确证IVIG治疗是否可降低患者的死亡率和脓毒症相关评分(SOFA)。在葡萄球菌中毒性休克综合征中并无使用IVIG的对照试验。IVIG可能对链球菌疾病的疗效更佳，但一些研究者提倡在对积极液体支持和血管加压支持无反应的严重链球菌病例使用较高剂量的IVIG。
高压氧
虽无对照研究，但有报道提到一些A族链球菌感染患者接受高压氧治疗。尚不清楚这种疗法是否有益。
抗肿瘤坏死因子(TNF)抗体
一项在狒狒模型的研究，使用抗肿瘤坏死因子抗体治疗链球菌中毒性休克综合征，结果令人振奋。[23]但临床试验尚未进行。在临床实践中抗肿瘤坏死因子抗体并不常规使用，原因是一些对照试验表明它们可能会增加严重感染的风险。
皮质类固醇
在葡萄球菌疾病中使用皮质类固醇的数据有限，但一些研究者证明，皮质类固醇可降低疾病的严重程度。由于死亡率似乎不受影响，未常规推荐在中毒性休克综合征中使用皮质类固醇疗法。若出现或疑似肾上腺皮质功能不全，可应用皮质类固醇。
己酮可可碱
己酮可可碱抑制了TNF-α、白介素-6和白介素-11的生成。（己酮可可碱）在葡萄球菌中毒性休克综合征小鼠模型中的已有研究，发现可降低死亡率。人体临床试验尚未进行。
李永军阅读是进步的阶梯