五．问答题
1．异:低张性宫缩乏力高张性宫缩乏力
发生率约战分娩的4%占1%
发生时间宫颈扩张活跃期多见潜伏期多见
临床特点无痛(宫缩间歇时子宫肌松弛)有痛(宫缩间歇时子宫张力仍高)
胎儿窘迫出现晚出现早
镇静效果不明显明显
缩宫素效果良好不佳(宫缩未恢复协调前禁用)
同:导致产程延长,为无效宫缩,导致胎儿窘迫,胎先露下降受阻.
处理:低张性宫缩乏力:首先寻找原因,检查有无头盆不称与胎位异常,阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况.若发现有头盆不称,估计不能经阴道分娩者,应行剖宫产术;若判断无头盆不称和胎位异常,估计能经阴道分娩者,应采取加强宫缩的措施:一.第一产程(一)一般处理(二)加强子宫收缩:(1)人工破膜(2)缩宫素静滴(3)地西泮静推(4)前列腺素的应用;二.第二产程:胎头双顶径通过坐骨棘平面,等待自然分娩,或行会阴后--侧切开以胎头吸引或产钳助产;若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象,及时行剖宫产.三.第三产程:胎儿前肩娩出后可静推麦角新碱0.2mg或静推缩宫素10u,并同时予缩宫素10u~20u静滴
高张性宫缩乏力:调节子宫收缩,恢复正常节律性及极性.予强镇静剂哌替啶mg或地西泮10mg静推,使产妇充分休息.
2．分类:强直性子宫收缩和子宫痉挛性狭窄环;
临表:强直性子宫收缩:产妇烦躁不安,持续性腹痛,拒按.胎位触不清,胎心听不清.有时可出现病理性缩复环,血尿等先兆子宫破裂征象.
子宫痉挛性狭窄环:持续性腹痛,烦躁不安,宫颈扩张缓慢,胎先露下降停滞,胎心时快时慢.阴道检查时在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环,特点是不随宫缩上升
处理:强直性子宫收缩:及时予宫缩抑制剂,如25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖液20ml缓慢静推(不少于5分钟).若属梗阻性原因,立即行剖宫产.胎死宫内可用乙醚吸入麻醉,仍不能缓解强直性宫缩,行剖宫产
子宫痉挛性狭窄环:寻找原因,及时纠正.停止阴道内操作及停用缩宫素等.无胎儿窘迫,予镇静剂哌替啶mg,也可宫缩抑制剂25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖液20ml缓慢静推,.当宫缩恢复正常可阴道助产或自然分娩.若上述处理后,子宫痉挛性狭窄环不缓解,宫口未开,胎先露高浮或伴胎儿窘迫,均应行剖宫产,胎死宫内,宫口已开全,经阴道分娩.
3．处理:妊娠30周前,多能自行转为头先露.妊娠30周后仍为臀先露应矫正.方法有(1)膝胸卧位:孕妇排空膀胱,松裤带,膝胸卧位姿势,每日两次,每次15分钟,连做一周后复查(2)激光照射或艾炙至阴穴:每日一次,每次15~20分钟,5次为一疗程.(3)外转胎位术:上述方法无效者,于妊娠32~34周时可行,术前半小时服沙丁胺醇4.8mg,在B超及胎儿电子监护下进行.查清胎位,听胎心率.步骤松动胎先露部,转胎,.术中或术后发现胎动频繁或胎心率异常,应停止转动并退回原胎位观察半小时.
影响:产妇:易发生胎膜早破,继发性宫缩乏力及产程延长,使产后出血及产褥感染机会增多,产伤和手术产率升高,若宫口未开全强行牵拉,易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段.
对胎儿及新生儿:脐带脱垂,:脐带受压至胎儿窘迫甚至死亡.胎膜早破使早产儿及低出生体重儿增多.胎头牵出困难,常发生脊柱损伤,脑幕撕裂,新生儿窒息,臂丛神经损伤,胸锁乳突肌损伤所致的斜颈及颅内出血.
4．胎头高直后位,颏后位,不完全臀先露,额先露,前不均倾位,肩先露
5．临床表现:不完全子宫破裂:仅在不全破裂处有明显压痛,腹痛等急性破裂症状及体症不明显,子宫肌层破裂口累及两侧子宫血管可致急性大出血或阔韧带内血肿,查体可扪及子宫一侧包块,压痛伴胎心变化.完全子宫破裂:下腹撕裂样剧痛,子宫收缩停止或消失.腹痛稍缓和后可出现全腹持续性疼痛伴休克症状体症,全腹压痛反跳痛,腹壁下可扪及肢体,子宫位于侧方,胎心胎动消失,阴道检查有鲜血流出,胎先露升高,宫口缩小.
处理:输液,输血,吸氧,抢救休克,同时尽快手术治疗.破口大,撕伤超过宫颈者行子宫全切术,破口大,不整齐,有明显感染者行子宫次全切术,破口整齐,破裂时间短,无明显感染或全身情况差不能承受大手术,行修补术并行输卵管结扎术.
六．1．答:诊断:1宫内孕39+4周,ROT,单活胎,已临产;2胎儿窘迫;3中骨盆狭窄;4先兆子宫破裂;5第二产程停滞6持续性枕横位
处理原则:改善胎儿缺氧状况,镇静,抑宫缩,及早行剖宫产
处理不当:1未进行骨盆外测量,未了解胎儿大小
2未正确处理产程,密观产程进展
3胎膜破裂时未行阴道检查,了解胎位,ROT位未转胎位
4未密观胎儿宫内情况,及时处理
第十一部分产后出血产褥感染
1是非题
1．宫缩乏力的出血特点是胎盘剥离延缓、剥离时因宫缩乏力使子宫出血不止，用宫缩剂止血效果好；软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后，间歇性出血，用宫缩剂有效。
2．有子宫手术疤痕者易发生子宫破裂，临产后住院分娩，可严密观察下经阴道分娩。
二．填空题
1．产后出血的病因可分为_____________、_____________、_____________及_____________。
2．产后正常子宫收缩所具有的特点是______________、___________、
__________。
3．产褥感染来源有_____________及_____________，以前者的感染更重要
4．产后出血的原因有______________、___________、__________、______________。
5．根据子宫破裂的原因，可分为___________和__________两类。
三．名词解释
1．产后出血
2．产褥病率：
3．产褥感染：
4．胎盘植入
四．选择题
1．下列哪种情况不是先兆子宫破裂的症状体征：
A．子宫下段有压痛B.两侧圆韧带极度紧张C.血尿
D.产妇阵痛难忍E.阴道流血
2.关于子宫破裂,下列哪项错误:
A.多发生于经产妇,特别多发生于多产妇B.有时发生于妊娠期
C.有时破裂前无剧烈腹痛E.胎儿进入腹腔后宫缩继续存在
3.经产妇顺产20分钟胎盘完整娩出,产后断续少量阴道流血3小时后感头昏,心中不适,打哈欠,检查:面色苍白,血压74/50mmHg,P次/分,细,宫底脐上4横指,有压痛,阴道少量淡红色血水,可能诊断是:
A.产后循环衰竭B.产道裂伤所致休克C.隐性产后出血并休克
D.子宫破裂E.凝血机制异常所致休克
3.为预防长后出血,下列哪项正确:
A.双胎妊娠于第一个娩出后5分钟,立即人工破膜设法娩出第二个
B.对有产后出血史者,宫口开全后,娩出胎儿前,穴位注射催产素1单位
C.凡有产后出血史者,于胎儿娩出后立即人工破膜,剥离胎盘
D.胎头娩出后,宜在宫缩间歇期协助胎儿前、后肩及躯干娩出
4.某产妇胎盘娩出后持续阴道流血多时,色暗红,有凝血块,可能出血原因是:
A.软产道损伤B.DICC.子宫胎盘卒中D.子宫收缩乏力
E.胎盘粘连
五．问答题
1．试述子宫破裂的临床表现及处理。
2．产褥感染的病理及临床表现。
3．产后出血的治疗原则及主要处理措施。
4．请写出4种引起产妇死亡的常见产科并发症。
六．病案分析
1．王X,22岁,孕1产1,孕9+月产后大流血8+小时,于今7AM急诊入院,孕6+
月时发生一次无痛性阴道流血,量较多,未治疗自行好转止血.昨7AM临产,11AM医院自然分娩一g男婴,15’后胎盘自然娩出,检查胎盘有部分缺损,继而为解小便样大出血,并昏倒一次,约2分钟后自行苏醒,经输液及注射催产素于下午3时50分送来急诊.查:BP90/60mmHg,P次/分,R20次分,宫缩好,流血不多,宫底脐上2指,输液输血治疗,7PM转入病房。查血象：Hb40g/L,WBC14×,N0.87,L0.13
请回答下列问题：
1诊断及最可能的出血原因是什么？
2如何进一步诊断及处理？
答案
一、是非题：
1、错2、对
二、填空题：
1、宫缩乏力、软产道损伤、凝血功能异常和胎盘因素
2、节律性、对称性、极性、缩复作用
3、内源性、外源性
4、宫缩乏力、软产道损伤、凝血功能异常和胎盘因素
5、自然破裂、损伤性破裂
三、名词解释：
1、产后出血：是指胎儿娩出后24小时内失血量超过ml,是分娩期严重的并发症，主要原因包括：宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍和软产道损伤。
2、产褥病率：是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测体温4次，有2次≥38℃，造成产褥感染病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染和血栓静脉炎等。
3、产褥感染：是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染，病原体包括厌氧菌、需氧菌、真菌、支原体和衣原体等，以厌氧菌为主。根据感染途径分为内源性和外源性感染。
4、胎盘植入：是指胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，是导致产后出血的原因之一。主要是因为多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。可分为部分性胎盘植入和完全性胎盘植入。
四、选择题
1、B2、A3、A4、D
五、问答题
1子宫破裂的临床表现及处理
答：子宫破裂分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
先兆子宫破裂的临床表现主要为子宫病理性缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现，另外产妇可表现为烦躁不安，少量阴道流血，排尿困难等。疑为先兆子宫破裂时，应立即给以抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶mg，或静脉全麻），立即行剖宫产。
子宫破裂又分为不完全性破裂和完全性破裂，不完全性子破裂表现为腹痛、血尿、子宫压痛（以破裂部位压痛明显）、腹部包块和胎心的改变。完全性破裂表现为下腹撕裂样剧痛，子宫收缩停止或消失，此时疼痛减轻。随后出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸紧迫、脉细快、血压下降等休克症状体症。体查全腹压痛、反跳痛，腹壁下可扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失，阴道检查发现有新鲜流血，胎先露部升高，宫口缩小。诊断子宫破裂后应立即输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。
2、产褥感染的病理和临床表现
答：①急性外阴、阴道、宫颈炎分娩时会阴部损伤或手术产导致感染。会阴裂伤或会阴后侧切开伤口感染时，会阴部可出现听筒，常不能取坐位，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出，压痛明显。阴道列上及挫伤感染表现为黏膜充血、坏死，脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向身部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。
②急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，进入子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。由于子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，则子宫复归不良，腹部有压痛，尤其是宫底部。表现为高热、头痛、白细胞增高等症状。
③急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎病原体沿宫旁淋巴和血运达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管，形成输卵管炎。产妇表现为寒战、高热、腹胀、下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。患者白细胞持续升高，中性粒细胞明显增多，核左移。
④急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。续而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹有明显的压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。
⑤血栓静脉炎盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧性细菌为常见病原体。病变单侧居多，产后1-2周多见，表现为寒战、高热
，症状可持续数周或反复发作。局部检查不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、静脉及大隐静脉，多继发于盆腔静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻3，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。
⑥脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）。病原体大量进入血循环并繁殖形成摆血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。
3、产后出血的治疗原则和主要处理措施
答：产后出血的处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。
主要处理措施：
⑴子宫收缩乏力：①加强子宫收缩，主要方法有按摩子宫；②应用促子宫收缩药物，如缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物等；③压迫法，主要用于出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下，包括双手压迫法和宫腔纱条填塞法；④手术止血：结扎子宫动脉或髂内动脉，髂内动脉或子宫动脉栓塞和切除子宫。
⑵胎盘滞留：行阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；若剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜。残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术。
⑶软产道损伤：应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤。
⑷凝血功能障碍：尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。
⑸出血性休克处理：估计出血量，针对出血原因行止血治疗，建立有效静脉通道，另外给氧，纠正酸中毒，升压，应用糖皮质激素，改善心肾功能等治疗。
4、导致产妇死亡的四大并发症为：产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病及子痫。
六、诊断：产后出血，主要考虑是胎盘因素（胎盘残留、胎盘植入）引起的产后出血。
进一步的诊断可行B超检查，发现宫腔及肌层有强回声区；抽血查β-HCG，该值仍处于一个高值。
处理：立即行阴道及宫腔检查，同时建立有效的静脉输液通道纠正失血性休克，纠正酸中毒，改善心脏功能，预防感染等治疗，患者一般情况好转后行钳刮或刮宫术，若残留组织较多可先服用米菲司酮、肌注MTX后再行钳刮术；估计一次不能刮干净，可分次进行；若钳刮或刮宫术中出血多，止血困难可切除子宫。
第十二部分子宫肌瘤子宫内膜癌
2是非题
1．子宫肌壁间肌瘤的临床表现是经量增多，经期缩短。
2．子宫内膜癌转移途径主要为血行转移。
3．子宫肌瘤红色变性确诊后，首先保守治疗，不作手术。
二．填空题
1．与雌激素有关的妇科肿瘤有______________、___________、
__________。
2．根据子宫肌瘤与子宫肌壁的关系可分为___________、___________及___________肌瘤
3．．常见的肌瘤变性有___________、_____________、____________及________________。
4．．子宫内膜癌病变多见于____________，以__________附近更多，其次为____________，
依病变形态和范围分为_______________和__________________两种，依显微镜检分为
______________、_______________、_______________及_______________四种。
5．子宫内膜癌转移途径主要为______________、___________，晚期有_______________。
6．确诊子宫内膜癌最常用的方法是______________________________。
7．宫体癌综合征是指______________________________。
三．名词解释
1．子宫肌瘤红色变性；
2．EIN；
3．宫体癌综合征
四．选择题
1．关于子宫肌瘤的变性，下列哪项错误：
A、红色变性B、囊性变C、玻璃变性D、肉瘤变E、葡萄样变
2．子宫肌瘤迅速增大，应考虑：
A、感染B、囊性变C、红色变性D、脂肪样变E、肉瘤变
3．子宫肌瘤的手术指征哪项错误：
A、粘膜下肌瘤B、子宫增大如孕3月大小C、肌瘤影响生育
D、症状明显导致贫血E、围绝经期肌瘤小，无症状
3下列哪种性激素对子宫内膜癌治疗有效：
A．雌激素B.孕激素C.雄激素D.肾上腺皮质激素E.甲状腺激素
5.有关内膜癌,下述哪项错误:
A.绝大多数为腺癌B.其发生与子宫内膜腺瘤型增生关系不大
C.病灶位于子宫体上段或宫底部时转移至腹主动脉旁淋巴结
D.晚期子宫内膜癌及复发癌可用高效孕激素治疗
E.子宫内膜癌发展较缓慢
6.子宫内膜癌Ia期,最好的治疗方法是:
A.放射治疗,盆腔外照射B.全子宫切除术,保留卵巢
C.全子宫切除及双输卵管卵巢切除术D.广泛性子宫切除术
E.广泛性子宫切除及盆腔淋巴清扫
五．问答题
1．子宫肌瘤的手术指征有哪些？
2．子宫肌瘤的主要临床症状？它需与哪些病相鉴别？
3子宫内膜癌的临床分期及治疗原则。
4．子宫内膜癌临床表现及鉴别诊断。
5．子宫肌瘤引起阴道流血的原因有哪些？
六．病案分析
1.王X，2.因经量增多1年，3.于年9月30日入院，4.患者既往月经-5/28-30天，5.月经量中等，6.每次用卫生巾1+包，7.无痛经，8.近1年出现月经量明显增多，9.为平时月经的2-3倍，10.有血块，11.伴头昏乏力，12.未诊治。平时白带正常。LMP.9.10。
25岁结婚，婚后5年足月剖宫产一次，孕3产1，末次妊娠98年，上环避孕。
体查：T37℃，P84次/分，R20次/分，BP15/12kpa。
发育正常，营养中等，轻度贫血貌，神清，检查合作，心肺未发现异常，腹
软，下腹正中可见一手术疤痕，肝脾未扪及，下腹部正中可扪及一肿块，肾区无
叩痛。
妇科检查：外阴阴道正常，宫颈轻糜，大小质正常，宫体前位，增大如孕3+
月妊娠大小，表面凹凸不平，质硬，结节状，活动可，无压痛，双附件正常。
门诊资料：Hb87g/l,wbc6.8×/L,N0.65,L0.30,E0.05,pt×
/L。
请根据病史及体症，写出诊断及鉴别诊断，并写出诊断依据，还需作哪些检
查及治疗原则。
2．周X，女，45岁，孕3产2，因月经量增多2年于99年5月9日入院。
患者96年5月开始月经量增多，由每次用纸2包增加到5包，有血块，无痛经，
经期延长至7-8天，周期规则，经期伴头昏眼花。既往无特殊，平时月经/
28-30。
检查：一般情况可，心肺无异常，妇查：外阴、阴道（-），宫颈肥大，中糜，
宫体后位，约孕3+月大小，表面不平，质硬，活动，无压痛，双附件（-）。
化验：Hb85g/L,wbc8×/L,N70%,L24%,E6%,pt×/L,BT30′,
CT2′。
请提出：（1）初步诊断，诊断依据
（2）进一步检查
（3）如何治疗处理
2是非题
1．错
2．2．错
3．对
二．填空题
1．子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤。
2．粘膜下、肌壁间及浆膜下肌瘤
3．玻璃样变、囊性变、红色变性及肉瘤变。
4.宫底部内膜，子宫两角、子宫后壁
弥漫型和局限型
内膜样腺癌、腺癌伴鳞状上皮分化、浆液性腺癌及透明细胞癌。
5．直接蔓延、淋巴转移，血行转移。
6．分段诊刮。
7．子宫内膜癌的高危因素如肥胖、糖尿病、高血压等。
三．名词解释
1．子宫肌瘤红色变性；
（是子宫肌瘤的一种特殊类型的坏死，多见于妊娠期或产褥期，肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内，患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大，肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，腥臭，质软，漩涡状结构消失，镜下可见假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞，并有溶血等表现）
2．EIN；
（即子宫内膜上皮内瘤样病变，分3级，Ⅰ级即子宫内膜轻度不典型增生，Ⅱ级即子宫内膜中度不典型增生，Ⅲ级即子宫内膜重度不典型增生和原位癌）
3．宫体癌综合征；
（肥胖、糖尿病、高血压等为子宫内膜癌的高危因素，常与子宫内膜癌同时存在，称宫体癌综合征）
四．选择题
1．E
2．E
3．E
4.B
5.B
6.C
五．问答题
1.子宫肌瘤的手术指征有哪些？
子宫大于妊娠子宫2.5月大小，症状明显致继发贫血，肌瘤影响生育，或绝经后肌瘤明显增大怀疑恶变等
2．子宫肌瘤的主要临床症状？它需与哪些病相鉴别？
主要临床表现：a.月经改变，表现为周期缩短，经量增多，经期延长等；b.腹部胀大，扪及块物；c.白带增多；d.腹痛、腰酸、下腹坠胀；e.尿频、尿潴留、排便困难等压迫症状；f.不孕；g.继发性贫血
相鉴别疾病：妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病及腺肌瘤、盆腔炎性包块、子宫畸形
3子宫内膜癌的临床分期及治疗原则。
临床分期：0期腺瘤样增生或原位癌
Ⅰ期癌局限于宫体
Ⅰa期宫腔长度≤8cm
Ⅰb期宫腔长度＞8cm
根据组织学分类Ⅰa及Ⅰb期又分为3个亚期：
G1：高分化腺癌；G2：中分化腺癌；G3：未分
化癌
Ⅱ期癌已侵犯宫颈
Ⅲ期癌扩散至子宫以外盆腔内（阴道或宫旁组织可能
受累），但未超出真骨盆
Ⅳ期癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜，或有
盆腔以外的播散
Ⅳa期癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱
Ⅳb期癌有远处转移
治疗原则：治疗应根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况等而定。主要的治疗为手术、放疗及药物治疗，可单用或综合应用。具体来说：
a.手术治疗为首选的治疗方法，尤其对于早期病例
b.Ⅰ期患者腹水中找到癌细胞或深肌层有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放射治疗
c.对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者，可考虑孕激素治疗。抗雌激素制剂治疗适应症与孕激素治疗相同
d.晚期不能手术或治疗后复发者可考虑化疗
4子宫内膜癌临床表现及鉴别诊断。
临床表现：症状：极早期无明显症状，一旦出现症状则多表现为阴道流血；阴道
排液；疼痛；晚期常伴全身症状，如贫血、消瘦、恶病质等
体征：早期妇科检查无明显异常，当病情逐渐发展，子宫增大、稍软；
晚期偶碰见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。若合并宫
腔积脓，子宫明显增大，极软。癌灶向周围浸润，子宫固定或
在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状块物
鉴别诊断：a.绝经过渡期宫血：主要表现为月经紊乱，妇科检查无异常发现，与内
膜癌的症状和体征相似。分段诊刮可以确诊
b.老年性阴道炎：主要表现为血性白带，需与内膜癌相鉴别。检查见
阴道壁充血或粘膜下散在出血点，内膜癌则阴道壁正
常，排液多来自宫颈管内。老年妇女应注意两种情况
合并的可能
c.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉：多表现为月经过多或经期延长。分段诊
刮、宫腔镜检查或B超可以鉴别
d.原发性输卵管癌：分段诊刮阴性，宫旁扪及块物，B超有助于鉴别
e.老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓：诊刮可明确诊断，刮出物见炎性细胞，无癌细胞
f.宫颈管癌、子宫肉瘤：宫颈管癌可致宫颈管扩大形成桶状宫颈，子
宫肉瘤多在宫腔内导致子宫增大。分段诊刮及宫颈活
检即能鉴别
5子宫肌瘤引起阴道流血的原因有哪些？
a.大的肌壁间及粘膜下肌瘤使宫腔及内膜面积增大，b.导致经量增多，c.经期延长等
d.肌瘤发生坏死、感染时，e.则有持续性或不f.规则阴道流血
g.子宫肌瘤可伴有子宫内膜增生过长，h.也可引起月经紊乱
i.子宫肌瘤恶变时可能出现不j.规则阴道流血
六．病案分析
1.诊断：a.子宫肌瘤：经量增多一年，妇查子宫增大如孕3+月妊娠大小，表面凹凸不平，质硬，结节状，活动可，无压痛
b.中度贫血：经量增多一年，为平时月经2-3倍，伴头昏乏力，BR示Hb87g/L
c.慢性宫颈炎：宫颈轻度糜烂
鉴别：子宫腺肌瘤：多有继发性痛经，进行性加重，子宫很少超过妊娠3个月大小
检查：盆腔B超、宫颈刮片细胞学检查
治疗：纠正贫血；有生育要求时可行肌瘤切除术，否则以子宫次全切或全切为宜
2．请提出：（1）初步诊断，诊断依据
初步诊断：a.子宫肌瘤：经量增多、经期延长2年，妇查子宫增大约孕3+月大小，表面不平，质硬
b.中度贫血：经量增多2年，经期伴头昏眼花，化验示Hb85g/L
c.慢性宫颈炎：宫颈肥大，中度糜烂
（2）进一步检查
盆腔B超
宫颈刮片细胞学检查
（3）如何治疗处理
纠正贫血，子宫全切术
第十三部分女性生殖系统感染、结核、淋病
是非题
1．输卵管卵巢囊肿不是卵巢肿瘤，而是盆腔炎症的一种表现。
2.老年性阴道炎也应以抗炎为主.
3.淋菌最常侵袭鳞状上皮。
4.女性原发不孕就诊时妇科检查未发现明显病变,下一步首选的是输卵管通水试验，，而后才是子宫内膜活检，即先通水后诊刮。
二．填空题
1慢性宫颈炎病理改变包括_____________________、________________________、
__________________、____________________及__________________________。
2．厌氧菌盆腔感染的特点是_______________、______________，_________________。
3．淋病感染的潜伏期是_____________，其感染途径包括_____________、
_____________，_____________。
4．我国法定报告性病为_____________、_____________、_____________；
监测性病为_____________、_____________、_____________、_____________。
5前庭大腺位于_____________；腺管开口于_____________，易受病源体
浸入而引起炎症。
6厌氧菌盆腔感染的特点是容易形成_________________、_______________，
脓液__________________________。
7淋病由_____________引起，属_____________菌，一般存在于_____________
内，其特点是_____________，以_____________为主。
三．名词解释
1．阴道自净作用：
2．STD；
3．前庭大腺脓肿；
4．盆腔炎；
5。．附件炎；
6．输卵管卵巢囊肿；
四．选择题
1．下列检查哪项是诊断子宫内膜结核的最可靠依据：
A、子宫内膜活检B、胸部或盆腔X平片C、腹腔镜检查
D、子宫输卵管碘油造影E、经血及内膜结核菌培养
2．念珠菌性阴道炎患者，外阴阴道可见：
A、散在的红色斑点B、边缘有不规则的溃疡C、白色膜状物D、小阴唇及阴道粘连E、阴道分泌黄水样
3．有关淋菌感染，哪项描述是正确的？
A、淋菌主要侵袭生殖道粘膜的鳞状上皮
B、病原体检查取材部位最好是阴道上段
C、分泌物涂片在多核白细胞内找到数对革兰氏阴性双球菌可以诊断
D、淋病患者一般很少伴发尖锐湿疣
E、妇女感染淋病3-7天均有症状
4．关于白色念球菌阴道炎的诱发因素，下述哪项应除外：（）
A、糖尿病B、长期使用抗生素C、长期口服避孕药D、妊娠E、月经
5．女性生殖器结核最常表现为：
A．子宫内膜结核B.卵巢结核C.外阴结核
D.输卵管结核E.子宫颈结核
6.下列哪种疾病是慢性盆腔炎疾患:
A.卵巢冠囊肿B.输卵管卵巢囊肿C.黄素囊肿
D.皮样囊肿E.巧克力囊肿
7.生殖器结核的临床表现哪项不正确:
A.习惯性流产B.月经过少及闭经C.不孕
D.月经过多及痛经E.腹痛低热盗汗、乏力
五．问答题
1．试比较滴虫阴道炎与念球菌阴道炎临床症状的异同。
2．慢性宫颈炎的病理分型。
3．宫颈糜烂的分度及分型。
4．女性生殖器的自然防御机能有哪些？
5．急性盆腔炎最简单的确诊方法是什么？
6．生殖器结核的临床表现及鉴别诊断。
7．子宫内膜结核行诊刮的注意要点有哪些？
8．急性淋病的主要临床表现及治疗。
答案：
一、是非题
1.对2.错3.错4.错
二．填空题
1、宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺囊肿及宫颈粘膜炎。
2、容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎、脓液有粪臭并有气泡。
3、1-10天、性接触传播、间接接触传染、产道感染。
4、梅毒、淋病、艾滋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和生殖器疱疹。
5、大阴唇后部、、前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内、易受病源体浸入而引起炎症。
6、盆腔脓肿、感染性血栓静、有粪臭并有气泡。
7、性接触、革兰阴性双球菌、白细胞胞浆、肾形成双排列、柱状上皮或移行上皮。
三．名词解释
1．阴道自净作用：
由于盆底肌的作用,阴道口前后壁紧帖,减少外界微生物的侵入；阴道分泌物中的粘蛋白可形成网状的非特异性物理屏障，防止微生物损伤阴道上皮细胞；生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并富含糖原，增加对病原体的抵抗力，阴道乳杆菌可使糖原分解为乳酸，维持正常阴道的酸性环境（pH≤4.5，多在3.8～4.4），抑制其他病原体生长,称为阴道自净作用。
2．STD；性传播疾病
是指可经性行为或类似性行为传播的一组传染病。涉及8类病原体引起的20余种疾病。需做疫情报告的性传播疾病有8种，包括梅毒、淋病、艾滋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和生殖器疱疹，其中前三种疾病被列为乙类传染病。其主要传播途径是性行为直接传播，其次可通过间接传播、血液传播、母婴传播等。
3．前庭大腺脓肿；
前庭大腺可因病原体（如细菌、淋病奈瑟菌或沙眼衣原体）感染而发生炎症，或形成脓肿。急性炎症发作时,病原体首先侵犯腺管，腺管呈急性化脓性炎症，腺管开口往往因肿胀或渗出物凝集而阻塞，脓液不能外流、积存而形成脓肿，称前庭大腺脓肿。
4．盆腔炎；
盆腔炎指女性上生殖道及其周围组织的炎症,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。病原体为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌、厌氧菌以及性传播的病原体如疱疹病毒、沙眼衣原体及支原体等。主要传染途径有：沿生殖器粘膜上行蔓延、经淋巴系统蔓延、经血循环传播及邻近脏器感染后的直接蔓延等。
5．附件炎；
附件炎就是指输卵管和卵巢的炎症。此外，由于解剖部位相互邻近的关系，当输卵管、卵巢发生炎症时常常合并有宫旁结缔组织炎、盆腔腹膜炎等，在诊断上往往不易区分开来，因此，盆腔腹膜炎、宫旁结缔组织炎也就被划入附件炎范围。
6．输卵管卵巢囊肿；
慢性盆腔炎的病理表现之一。输卵管发炎时波及卵巢，输卵管与卵巢相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后由渗出物替代而形成。
四．选择题:
1：A2：C3：C4：E5：D6：B7：A
五．问答题
1．试比较滴虫阴道炎与念球菌阴道炎临床症状的异同。
滴虫阴道炎念球菌阴道炎
症状分泌物增多，轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼感
分泌物特点稀薄、脓性，泡沫状白色，豆腐渣样
阴道粘膜散在出血点水肿、红斑
阴道PH值＞5（5～6.5）＜4.5
胺试验阴性阴性
显微镜检查阴道毛滴虫，多量白细胞芽孢及假菌丝，少量白细胞
2．慢性宫颈炎的病理分型。
⑴宫颈糜烂：宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。根据宫颈糜烂深浅程度分为3型：在炎症初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称单纯性糜烂；随后由于腺上皮过度增生并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平呈颗粒状，称颗粒型糜烂；而当间质增生显著，表面不平现象更加明显呈乳突状，称为乳突型糜烂。根据糜烂面积大小可为3度：轻度指糜烂面积小于整个官颈面积的1/3；中度指糜烂面积占整个宫颈面积的1/3～2/3．重度指糜烂面积占整个宫颈面积的2/3以上。诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅。
⑵宫颈息肉：慢性炎症长期刺激使宫颈管局部粘膜增生并向宫颈外口突出而形成息肉。息肉为一个或多个不等，色红，呈舌形，直径一般约1cm，质软而脆，易出血，蒂细长。根部多附着于宫颈外口，少数在宫颈管壁。光镜下见息肉中心为结缔组织伴有充血、水肿及炎性细胞浸润，表面覆盖单层高柱状上皮，与宫颈管上皮相同。由于炎症存在，除去息肉后仍可复发。宫颈息肉极少恶变，恶变率1％，但易复发。
⑶宫颈粘膜炎：病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织，宫颈阴道部外观光滑，宫颈外口可见有脓性分泌物，有时宫颈管粘膜增生向外口突出，可见宫颈口充血、发红。由于宫颈管粘膜及粘膜下组织充血、水肿、炎性细胞浸润和结缔组织增生，可使宫颈肥大。
⑷宫颈腺囊肿：在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞。腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿。检查时见宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色粘液。
⑸宫颈肥大：由于慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，还可能在腺体深部有粘液储留形成囊肿，使宫颈呈不同程度的肥大、硬度增加，但表面多光滑，有时可见到宫颈腺囊肿突起。
3．宫颈糜烂的分度及分型。
宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。是慢性宫颈炎最党常见的一种病理改变。
⑴根据宫颈糜烂深浅程度分为3型：在炎症初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称单纯性糜烂；随后由于腺上皮过度增生并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平呈颗粒状，称颗粒型糜烂；而当间质增生显著，表面不平现象更加明显呈乳突状，称为乳突型糜烂。
⑵根据糜烂面积大小可为3度：轻度指糜烂面积小于整个官颈面积的1/3；中度指糜烂面积占整个宫颈面积的1/3～2/3．重度指糜烂面积占整个宫颈面积的2/3以上。根据靡烂的深浅度，可分为单纯型、颗粒型和乳突型三型。
4．女性生殖器的自然防御机能有哪些？
（1）两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。
（2）由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。阴道正常菌群尤其是乳杆菌可抑制其他细菌生长。此外，阴道分泌物可维持巨噬细胞的活性，防止细菌侵入阴道粘膜。
（3）宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖，粘膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加粘膜表面积；宫颈管分泌大量粘液形成胶冻状粘液栓，为上生殖道感染的机械屏障；粘液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制细菌侵入子宫内膜。
（4）育龄妇女宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。此外，子宫内膜分泌液也含有乳铁蛋白、溶菌酶，清除少量进入宫腔的病原体。
（5）输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。输卵管液与子宫内膜分泌液一样，含有乳铁蛋白、溶菌酶，清除偶然进入上生殖道的病原体。
（6）生殖道的免疫系统：生殖道如宫颈和子宫聚集有不同数量的淋巴组织及散在的淋巴细胞，包括T细胞、B细胞。此外，中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及一些细胞因子均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。
5、急性盆腔炎最简单的确诊方法是什么？
急性盆腔炎的诊断必须同时具备下列3项：（1）下腹压痛伴或不伴反跳痛；（2）宫颈举痛或宫体压痛；（3）附件区压痛。
6、生殖器结核的临床表现及鉴别诊断。
生殖器结核的临床表现：⑴不孕；⑵月经失调；⑶下腹坠痛；⑷全身症状若为活动期，可有结核病的一般症状如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。⑸全身及妇科检查较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查才发现有盆腔结核。严重盆腔结核常合并腹膜结核，检查腹部时有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，常因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及条索状的输卵管或输卵管与卵巢等粘连形成的大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节状突起，或可触及钙化结节。
鉴别诊断：与非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤，尤其是卵巢癌鉴别，诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹检查确诊。
7、子宫内膜结核行诊刮的注意要点有哪些？
子宫内膜结核行诊刮的注意要点：（1）应选择在经前1周或月经来潮6小时内行诊刮术。（2）术前3日及手术后4日应每日肌注链霉素0.75g及口服异烟肼0.3g，以防结核病灶扩散。（3）刮宫时注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，阴性结果不能排除结核可能。若有条件应将部分刮出物或分泌物做结核菌检查。（4）遇有宫腔小而坚硬，无组织物刮出，结合临床病史及症状，也可考虑为子宫内膜结核，并做进一步检查。（5）若宫颈可疑结核，应做活组织检查确诊
8、急性淋病的主要临床表现及治疗。
急性淋病的主要临床表现：潜伏期1～10日，平均3～5日，50％～70％妇女感染淋病奈瑟菌后无临床症状，易被忽略，但仍具有传染性。
1.下生殖道感染：淋病奈瑟菌感染最初引起宫颈管粘膜炎、尿道炎、前庭大腺炎、也称为无并发症淋病。
2.上生殖道感染：若无并发症淋病未经治疗，淋病奈瑟菌可上行感染盆腔脏器，导致淋菌性盆腔炎，引起子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管积脓、盆腔腹膜炎，甚至形成输卵管卵巢脓肿，称为女性并发症淋病。
3.播散性淋病：指淋病奈瑟菌通过血循环传播，引起全身淋病奈瑟菌性疾病，病情严重，若不及时治疗可危及生命。
治疗：治疗原则是及时、足量、规范应用抗生素。目前选用的抗生素以第三代头孢菌素及喹诺酮类药物为主。无合并症淋病推荐大剂量单次给药方案，合并症淋病应连续每日给药。合并沙眼衣原体感染，时同时应用抗衣原体药物。对患者的性伴侣就进行检查及治疗，检查治疗期间禁止性生活。
第十四部分子宫内膜异位症、子宫腺肌症
4是非题
5子宫内膜异位症镜检能找到少量内膜间质细胞即可确诊。
6子宫内膜异位症是一种良性疾病，但具有恶性行为，可以侵及周围组织。
二．填空题
1．宫内膜异位症的主要病理变化为异位病膜随___________的变化而发生
_____________，伴有周围_____________增生和____________形成，最后发展
大小不等的_____________，以侵犯___________最常见，约占80%。
2．子宫内膜异位症若能在镜检时找到_____________即可确诊此病，若临床
表现和手术所见皆十分典型，即使仅能在异位处发现_______________、
_______________或_______________等出血证据亦可诊断。
6子宫内膜异位症手术治疗根据范围不同可分为_____________________、
______________和______________3类。
三名词解释
1．卵巢巧克力囊肿：
2．子宫内膜异位症；
3．子宫腺肌瘤；
4．．卵巢巧克力囊肿；
5．假孕疗法；
6．．假绝经疗法；
7．药物性卵巢切除
四．选择题
1．子宫内膜异位症大多数位于盆腔内，最常见的侵犯部位是：
A、子宫骶骨韧带B、卵巢C、子宫直肠陷凹D、输卵管E、子宫膀胱腹膜反折
问题2-4
A．观察B、保留卵巢功能手术C、性激素治疗D、病灶清除
E、根治术
2、病情不严重，病状轻微者
3、无子女，迫切要求生育，病变累及卵巢者
4、年轻无生育要求者
5、关于子宫内膜异位症，下列哪项错误：
A．多见于生育年龄B.病与卵巢的周期性排卵有一定关系
C．最常见的部位是卵巢D.异位内膜很易恶变.
E.属良性病变,但具有远处转移和种植能力
6.与痛经无关的疾病是:
A.子宫内膜异位症B.子宫腺肌症C.子宫粘膜下肌瘤
D.粘连性子宫后屈E.无排卵性功血
五．问答题
1．子宫内膜异位症的临床表现和治疗原则。
2．子宫内膜异位症患者不孕可能与哪些因素有关。
3．子宫内膜异位症非手术疗法有哪些。
六．病案分析
1.某妇,35岁,已婚,因痛经5年,发现盆腔包块2年入院.5年前人流术后开始月经期下腹痛,伴肛门坠胀,经后自行缓解.近2年上述症状加重,妇查发现盆腔包块,经消炎治疗后无好转,要求手术收入院.起病以来月经周期规则,经期略延长,食欲正常,大小便正常,孕3产1。
体查：T37℃，BP/80mmHg，P80次/分，R20次/分，发育正常，营养中等，神清，检查合作，心肺无异常，肝脾未扪及，双肾区无叩痛。妇查：外阴阴道正常，宫颈轻糜，大小正常，宫体后位，约孕40天大小，后壁近狭部可扪及小结节，触痛，不活动，左附件区可扪及6×5×5cm大小的囊性肿块，活动差，软，触痛，右侧附件增厚，无明显压痛，三合诊左宫骶韧带增粗，有触痛结节。
门诊资料：Hbg/L,WBC0.7×/L,N0.65,L0.35,Pt2.2×/L。
请根据病史及检查，作出初步诊断及鉴别诊断，写出诊断依据，还需作哪些检查及处理。
答案：
一.是非题
1.是
2.是
二．填空题
?1．_卵巢激素,周期性出血,纤维组织,粘连,紫兰色实质结节_或包块___，_卵巢
2．__少量内膜间质细胞,含铁血黄素的巨噬细胞_,_红细胞
3.保留生育功能,保留卵巢功能,_根治性手术。
三名词解释
1．卵巢巧克力囊肿：
卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或者多个囊肿,但以单个多见,称为卵巢子宫内膜异位囊肿.囊肿内含暗褐色黏糊状陈旧血,状似巧克力液体,故称为卵巢巧克力囊肿.当囊肿增大时,整个卵巢表面呈灰蓝色.此时卵巢多固定在盆腔内,不能活动.卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿临床特征之一.
2．子宫内膜异位症:
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症.但大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面,故临床上常称盆腔子宫内膜异位症.
3．子宫腺肌瘤:
少数子宫内膜在子宫肌层中局限性生长形成结节或团块,类似肌壁间肌瘤,称子宫腺肌瘤.腺肌瘤与肌瘤的不同之处在于其周围无包膜存在,故与四周的肌层无明显分层.
4．假孕疗法:
用单纯大剂量高效孕激素连续服用造成类似妊娠的人工闭经,以治疗子宫内膜异位症,故称假孕疗法
6．假绝经疗法:
达那唑能阻断垂体促性腺激素的合成和释放,直接抑制卵巢甾体激素的合成,以及有可能与靶器官性激素受体相结合,从而使子宫内膜萎缩,导致患者短暂闭经,故称假绝经疗法.
7．药物性卵巢切除:
若长期连续使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a),垂体GnRH受体被耗尽,将对垂体产生相反的降调作用,即垂体分泌的促性腺激素减少,从而导致卵巢分泌的激素显著下降,出现暂时性绝经,故一般称此疗法为药物性卵巢切除.
,四．选择题
1．B2、A3、C4、B5、D6.C
五．问答题
1．
1.症状:1)痛经和持续下腹痛;2)月经失调;3)不孕;4)性交痛;5)其他特殊症状:出现在不同的部位则引起相应的症状,比如,肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛,腹泻或便秘.
治疗原则:症状轻微的采用期待疗法;有生育要求的轻度患者先行药物治疗,病变较重者行保守手术;年轻无继续生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗;症状和病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术.
2．1)盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱
2)黄体功能不足
3)未破卵泡黄素化综合征
4)自身免疫反应
5）病灶局部释放的细胞因子对配子的损伤
3．1.期待疗法:适用于病变轻微,无症状或症状轻微者,一般可每数月随访一次.
2.药物治疗:采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已经成为临床上治疗内膜异位症的常用药物疗法.但对较大的卵巢子宫内膜异位囊肿,特别是卵巢包块性质尚未十分确定者则不宜用性激素治疗.
1)短效避孕药:此疗法适用于有痛经症状,但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者.
2)高效孕激素:高效孕激素抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜,导致内膜萎缩和闭经.常用的高效孕激素有甲羟孕酮.
3)达那唑:适用于轻度或者中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者.此药能阻断垂体促性腺激素的合成和释放,直接抑制卵巢甾体激素的合成,以及有可能把靶器官性激素受体相结合,从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经.由于达那唑大部分在肝内代谢,已有肝功能损害者不宜服用.
4)孕三烯酮:有抗孕激素和抗雌激素作用,用于治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同,但远较达那唑的副反应为低.
5)促性腺激素释放激素激动剂:若长期连续使用,可造成垂体分泌的促性腺激素减少,从而导致卵巢分泌的激素显著下降,出现暂时性绝经,即药物性卵巢切除.如:亮丙瑞林缓释集剂.此药的副反应主要为雌激素过低所引起的潮热,阴道干燥,性欲减退及骨质丢失等绝经症状,一般认为骨质丢失可在停药后逐渐恢复正常.
六．病案分析
1.初步诊断:子宫内膜异位症：1）子宫腺肌症.2）左卵巢巧克力囊肿
鉴别诊断:1.卵巢肿瘤.2.盆腔炎.3.子宫肌瘤.4.直肠癌
诊断依据:1.患者为育龄妇女,痛经5年,加重两年,发现盆腔包块2年
2.妇查:宫体后位,约孕40天大小,后壁近狭部可扪及小结节,触痛,不活动,左附件区可扪及6×5×5cm大小的囊性肿块,活动差，软，触痛，右侧附件增厚，无明显压痛，三合诊左宫骶韧带增粗，有触痛结节。
还需要作的检查:1)B超.2)CA.3)腹腔镜检查.
处理：1）完善术前准备
2）手术治疗：子宫全切+卵巢病灶清除术
3）抗感染治疗
第十五部分功血闭经
5是非题
6青春期少女功血以止血、调整周期、促进卵巢排卵为主的治疗。
7继发性闭经以垂体性闭经最常见，其次为下丘脑、卵巢及子宫性闭经。
二填空题
1．无排卵型功能失调性子宫出血，子宫内膜病理检查可见_________________________、
____________________、______________________及____________________。
2．子宫内膜增生过长分为______、_______及______。
3．确诊有排卵性月经失调——子宫内膜不规则脱落，诊刮时间应选在
___________________________，为确诊卵巢有无排卵，诊刮时间
应选在____________________。
4．功血可分为____________和_________两类，约85%病例属____________，约一
半患者发生于____________期妇女。
5功血病人行诊断性刮宫是为了____________和____________的目的，若为确定排
卵或黄体功能，应在_______________时期刮宫；若怀疑子宫内膜脱落不全，应
在____________时期刮宫，若为不规则流血者，则__________________进行刮宫。
8闭经可分为____________和_________两大类，常见____________、____________、
_______________及____________月经不来潮均属生理现象，诊断闭经除初步排除
_______________和_______________引起的闭经后，应优先做_______________、
_______________和_______________等检查项目。
三．名词解释
1．功血：
2．药物性刮宫；
3．人工周期；
4．闭经；
5．Asherman综合征；
6．卵巢功能早衰；
7．闭经溢乳综合征
四．选择题
1．黄体功能不足的临床表现除外：
A．月经周期短B。卵泡期延长C.不易妊娠而流产
D.基础体温呈双相,高温大于11天E.子宫内膜有分泌期改变
2.子宫内膜不规则脱落型功血子宫内膜的病理改变是：
A．腺型增生B.囊型增生C.子宫内膜增生过长
D.间质增生E.子宫内膜增生与分泌并存
3．28岁未婚妇女，闭经2年，肛-腹诊子宫正常大，硬度正常，行黄体酮试验为阴性，下一步最佳检查方法是：
A、垂体兴奋试验B、子宫输卵管碘油造影C、盆腔充气试验
D、雌、孕激素序贯试验E、诊断性刮宫
4．生育期妇女，月经不调，经期延长，淋漓不尽，BBT呈双相，为
确定诊断，何时诊刮恰当：
A、月经前1周B、月经来潮12小时内C、月经来潮第5天
D、月经干净后3-7天E、随时均可诊刮
5．卵巢性闭经，体内垂体促性腺激素水平应为：
A、增加B、减少C、持续下降D、波动很大E、测不出
6．某患者，现年35岁，继发闭经1年，孕激素试验（-），雌激素试验（-），基
础体温呈双相改变，应属何种性质闭经：（）
A、子宫性B、卵巢性C、垂体性D、下丘脑性E、大脑皮层功能失调
五．问答题
1．什么是药物性刮宫？什么是人工周期？
2．．比较无排卵型功血在青春期和更年期妇女治疗原则的异同。
3．．功血子宫内膜的增生性变化病理分型有哪些？
4．．试述无排型功血的临床表现及鉴别诊断。
5．．病人子宫切除术治疗功血的指征有哪些？
6．．排卵型功血两种类型的临床表现和治疗？
7．．引起闭经的常见原因按病变部位区分有哪几类？
8．闭经的诊断步骤与常用辅助方法。
答案：
一、是非题
1、对2、错
二、填空题
1、单纯型增生、复杂型增生、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜
2、单纯型增生、复杂型增生、不典型增生
3、月经第5-6日、月经前或月经来潮6小时内
4、无排卵性功血、排卵性月经失调、无排卵性功血
5、止血、明确子宫内膜病理诊断；月经第5-6日、月经前或月经来潮6小时、随时
6、原发性闭经、继发性闭经；青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后，妊娠、先天性畸形；
功能试验、激素测定、影像学检查
三、名词解释
1、即功能失调性子宫出血，指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血可分为无排卵性和排卵性两类，其中无排卵性功血约占85%。
2、指运用孕激素使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期,从而达到止血效果，停药后3-7日发生撤药性出血，子宫内膜脱落较完全,称为药物性刮宫。用于体内已有一定雌激素水平的功血患者。
3、指通过模拟自然月经同期中卵巢的内分泌变化，将雌孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起同期性脱落，适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者。
4、闭经为常见的妇科症状，表现为无月经或月经停止，根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经：指年龄超过16岁女性第二性征已发育，月经还未来潮或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。继发性闭经：指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经同期计算停止经3个月周期以上者。
5、即宫腔粘连闭经。为子宫性闭经中最常见原因，因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起，尤其当伴有子宫内膜炎时，更易导致宫腔粘连而闭经。仅宫颈管粘连者可有月经产生但不能流出，宫腔完全粘连者则无月经。
6、女性40岁前，由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭。以低雌激素及高促性腺激素为特征。表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。
7、非产褥期妇女或产妇在停止哺乳一年后，出现持续性溢乳，且伴有闭经者称为闭经溢乳综合征(amenorrhea-galactorrheasyndrome，简称A-G综合征)。大多数患者合并高催乳素血症。
四、选择题
1、D2、E3、D4、C5、A6、A
五、问答题答案
1、（1）药物性刮宫：指运用孕激素使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期,从而达到止血效果，停药后3-7日发生撤药性出血，子宫内膜脱落较完全,称为药物性刮宫。用于体内已有一定雌激素水平的功血患者。
（2）人工周期：通过模拟自然月经同期中卵巢的内分泌变化，将雌孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起同期性脱落，适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者。雌激素自血止同期撤药性月经第5日起用药，连服20日，于服雌激素以后10日加用甲羟孕酮，连续3个周期为一疗程。
2、无排卵性功血的治疗原则:
（1）青春期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主。
（2）更年期无排卵性功血以止血、调整同期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。
3、功血子宫内膜增生性变化病理分型有:
（1）子宫内膜增生症：①单纯型增生：外观如瑞士干酪。镜下特点是腺体数量增加，腺腔囊性扩大，大小不一，腺上皮一般为单层或假复层，细胞呈高柱状，但无异型性，间质也有增生，将腺体分开。发展为子宫内膜癌的几率仅约1%。
②复杂型增生：腺体增生明显，拥挤，结构复杂，出现腺体与腺体相邻呈背靠背现象。由于腺上皮增生，可见腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长,腺上皮细胞呈高柱状，可见复层排列，但无细胞异型性，由于腺体增生明显，使间质减少，约3%可发展为子宫内膜癌。
（2）增生期子宫内膜：子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，表现为增生期形态。
4、(1)无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现，临床上最常见的症状是，子宫不规则出血。特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血。有时先有数周或数月停经，然后阴道流血、血量通常较多，也可一开始即为阴道不规则流血，量少淋漓不净。也有一开始表现类似正常月经的周期性出血。出血期间一般无腹痛或其他不适，出血量多或时间长时常有继发贫血，大量出血可导致休克。根据出血的特点，可将异常子宫出血分为：①月经过多；②经量过多；③子宫不规则过多出血；④子宫不规则出血。(2)鉴别诊断：①异常妊娠或妊娠并发症：如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。
②生殖器官肿瘤：如子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
③生殖器官感染：如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。
④性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。
⑤全身性疾病：如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等。
5、患者经药物治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，可由患者和家属知情选择接受子宫切除。
6、排卵性月经失调常见有两种类型，黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。
(1)黄体功能不足：一般表现为月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短。以至患者不易受孕或怀孕早期流产。治疗方法：①促进卵泡发育，可在卵泡期使用低剂量雌激素或氯米芬；②促进月经中期LH峰形成；③黄体功能刺激疗法；④黄体功能替代疗法；⑤可使用溴隐亭治疗黄体功能不足合并高催乳素血症。
(2)子宫内膜不规则脱落：表现为月经周期正常，但经期延长达9~10日，且出血量多。
治疗药物有：①孕激素；②绒促性素。
7、以下丘脑闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经。
(1)下丘脑性闭经常见原因为：①精神应激性；②体重下降和神经性厌食；③运动性闭经；④药物性闭经；⑤颅咽管瘤。
(2)垂体性闭经常见原因为：①垂体梗死；②垂体肿瘤；③空蝶鞍综合征。
(3)卵巢性闭经常见原因为：①卵巢早衰；②卵巢功能性肿瘤；③多囊卵巢综合征。
(4)子宫性闭经常见原因为：①Asherman综合征；②子宫内膜炎；③子宫切除后或放射性治疗后。
8、辅助检查：
（1）功能试验：1）药物撤退试验：①孕激素试验②雌原激素序贯试验；2）垂体兴奋试验。
（2）激素测定；（3）影像学检查；（4）宫腔镜检查；（5）胶腔镜检查；（6）性染色体检查；（7）其他检查：如基础体温测定，宫颈粘液评分，阴道脱落细胞检查，子宫内膜活检或诊断性刮宫等。
原发性闭经与继发性闭经的诊断步骤见下图:
第十六部分滋养细胞肿瘤
6是非题
1．侵蚀性葡萄胎与绒癌的组织学检查的区别是滋养叶细胞增生程度。
2．侵蚀性葡萄胎与绒癌最常见的转移部位是肺,其次是阴道、宫旁、脑转移少见。
3．滋养细胞肿瘤以手术治疗为主，化疗为辅。
二．埴空题
1．葡萄胎的组织学特点有_______________、______________、____________________。
2．绒癌的播散途径主要是经______________发生转移，最常见的转移部位是______________。
3葡萄胎治疗后就避孕____________________________时间。
12葡萄胎发生转移，在病理标本中能见到绒毛结构称之为______________，如见不到绒毛结构，则为______________。
13绒癌的治疗原则是以______________为主，______________为辅。
14诊断绒癌最重要的手段是__________________________________________。
三．名词解释
1．黄素囊肿；
2．水泡状胎块
四．选择题
1．绒癌最常见的转移部位是：
A、阴道B、脑C、肺D、肝脾
2．某妇，27岁，停经3个月，不规则阴道流血10天，近日有恶心，频吐，宫底
平脐，未闻及胎心，下例哪项检查最有助于确诊？
A、多普勒听胎心B、血hCG测定
C、妇科检查D、X线腹部平片E、B超检查
3．下述哪项诊断葡萄胎最有价值：
A．停经后不规则阴道流血B.妊娠呕吐严重C.子宫增大大于孕月
D.超声波检查无胎儿波E.B超检查子宫内“落雪状”图象
4.葡萄胎确诊最可靠的依据:是A.停经后不规则阴道流血B.子宫大于停经月份
C.双侧卵巢黄素囊肿形成D.阴道流血中排出葡萄状水泡组织
E.妊娠高血压疾病出现在妊娠早期
5.诊断滋养细胞肿瘤最可靠的根据是:
A.妊娠终止后尿妊娠实验由阴性转为阳性,已排除再次妊娠者
B.X线胸片可见片状阴影C.子宫增大而软
D.妊娠终止后,不规则阴道流血史E.子宫内膜组织学活检
6.下列哪种肿瘤对化疗药物最敏感
A.卵巢癌B.子宫颈癌C.子宫内膜癌D.子宫肉瘤E.绒毛膜上皮癌
五.问答题
1．试述葡萄胎清宫术后随访时间及内容。
2．葡萄胎清宫后哪些需要进行预防性化疗？
3．葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌三者之间的关系及鉴别要点。
六．病案分析
1．某女,27岁,孕1产0,因停经3+月,反复阴道少量流血3周,阴道流血1天入院。患者末次月经98年2月7日，停经1+月出现早孕反应，较重。2周前开始无明显诱因出现阴道流血，量较平时月经少，未就诊。今上午10时起阴道大流血，无血块及肉样组织排出，医院凝“流产”,予输液止血治疗后转入本院.
既往体健,月经5/28,量中,无痛经及血块。
查：T：37℃P次/分R：28次/分BPmmHg，神清，面色苍白，发育正常，心肺检查无特殊，腹部隆起如孕5个月妊娠大小，宫底平脐，子宫体软，无压痛，外阴血染，阴道口可见活动性出血。
请提出诊断，该病人需要做哪些检查及详细的处理意见？
答案：
1一.是非题
1.×2.∨3.×
二.填空题
1.1、滋养细胞增生、绒毛间质水肿、间质内胎源性血管消失
2.2、血行播散、肺
3.3、1~2年
4.4、侵袭性葡萄胎、绒癌
5.5、化疗、手术
6.6、HCG测定
三．名词解释
1．黄素囊肿：即卵泡膜黄素化囊肿，由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢卵泡内膜细胞，使之发生黄素化而形成囊肿，称为黄素囊肿，常为双侧性，但也可单侧，大小不等，最小的仅光镜下可见，最大直径可达20cm以上，囊肿表面光滑，活动度好，切面为多房，囊肿壁薄，光镜下见囊壁为内衬2~3层黄素化卵泡膜细胞。
2.水泡状胎块：葡萄胎又称水泡状胎块，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，间质水肿，终末绒毛转变成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。
四．选择题
1.C2.E3.E4.D5.E6.E
五．问答题
1．葡萄胎清除后每周一次做HCG定量测定，直到降低至正常水平。开始3个月内仍每周复查一次，此后3个月每半月一次，然后每月一次持续半年，第二年起改为每半年一次，共随访两年。随访内容除了HCG外，应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查，盆腔B超及X线胸片。
2．①年龄大于40岁；②葡萄胎排出前-HCG值异常升高（大于IU/L）；③葡萄胎清除后，HCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后持续不降，或始终处于高值；④子宫明显大于停经月份；⑤黄素化囊肿直径大于6cm；⑥第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生；⑦无条件随访者。
3．三者关系：葡萄胎属于异常形成的胎盘，并伴有特异性遗传学异常，与绒毛滋养细胞有关，属于良性绒毛病变；侵袭性葡萄胎系葡萄胎发展而来，绒癌可发生在葡萄胎，足月妊娠，流产或异位妊娠以后，分别与绒毛前和绒毛外滋养细胞有关。
三者鉴别：
葡萄胎侵袭性葡萄胎绒癌
先行妊娠无葡萄胎葡萄胎
潜伏期无多在6个月以内常超过12个月
绒毛有有无
滋养细胞增生轻→重轻→重重，成团
浸润深度蜕膜层肌层肌层
组织坏死无有有
转移无有有
肝、脑转移无少较易
HCG+++
六、病案分析
1诊断：葡萄胎
2检查①HCG、-HCG②B超③胸片④血象，凝血功能等
3处理①吸刮术清除子宫腔内容物并送病理检查
②输液，配血
③术中使用缩宫素静滴
④视病理检查结果行下一步处理
⑤术后随访
第十七部分卵巢肿瘤
7是非题
1.卵巢恶性肿瘤转移途径主要是淋巴转移和血行转移.
2.最常见的卵巢肿瘤是浆液性囊性瘤.
二．填空题
1．卵巢肿瘤的并发症有______________、______________、________________、
______________。
2．卵巢肿瘤常见的组织学类型有____________、____________、____________、
_______________，其中以____________为最多见。
3．卵巢肿瘤的并发症有____________、____________、_________、____________。
4．卵巢肿瘤的蒂由____________、____________、____________组成。
5．与雌激素有关的妇科肿瘤有____________、____________、____________。
6．卵巢恶性肿瘤的治疗原则是__________________________________________。
三．名词解释
1．卵巢瘤样病变
2．库肯勃氏瘤(Krukenbergtumor)；
3．皮梅格斯综合征(Meigssyndrom)；
4．皮样囊肿；
5．功能性卵巢肿瘤；
6．腹膜粘液瘤
四．选择题
1．下列哪项是卵巢肿瘤最常见的并发症：
A、蒂扭转B、破裂C、感染D、恶变E、腹膜炎
2．恶性卵巢肿瘤的主要治疗手段为：
A、手术治疗B、手术加化疗C、手术加放疗
D、化疗E、手术加免疫治疗
3．某妇，60岁，绝经12年，少量不规则阴道流血3次，查外阴较丰满，阴毛较多，
阴道松软，白带稍多，子宫前倾，大小质地正常，活动，右侧扪及儿头大小的肿块，
活动，下例诊断以哪项可能性最大？
A颗粒细胞瘤B、无性细胞瘤C、库肯勃瘤D、畸胎瘤E、粘液性囊腺瘤
4.女性,32岁，已婚已未育,半年前发现子宫右侧有一鸡蛋大小的囊性肿块,活动,诊断为卵巢囊肿,今因听经2个月,有恶心、食欲减退复诊。查：宫颈着色，子宫为2个月妊娠大小，软，前位，，右侧可触及拳头大小之囊性肿块，对病人的正确处理是：
A．继续观察B.作囊肿摘除术C.人流后剖腹囊肿摘除术
D.妊娠3月后剖腹囊肿摘除E.足月妊娠后剖宫产囊肿摘除术
5.关于卵巢肿瘤的临床表现,下述哪项正确:
A.良性及恶性卵巢肿瘤早期可无自觉症状B.一般不引起月经紊乱
C.良性肿瘤可于妇查时发现,发生并发症出现症状,恶性者短期生长迅速
D.实质性肿瘤均为恶性
E.颗粒细胞瘤可产生雌激素,根据不同年龄可引起性早熟或绝经后的阴道流血
6.有关卵巢肿瘤的手术治疗,下列哪项错误:
A.良性肿瘤以手术治疗为主B.恶性肿瘤手术+放疗+化疗综合治疗
C.卵巢肿瘤蒂扭转手术时,先回复扭转再切除肿瘤
D.一旦疑有囊肿破裂，应立即剖宫探查
E．合并感染时，先积极抗炎治疗，如短期内不能控制，应及时手术
7．妊娠合并卵巢肿瘤错误的是；
A．妊娠合并卵巢良性肿瘤，以皮样囊肿和浆液性囊腺瘤最多见
B．早孕时，肿瘤嵌入盆腔可引起流产
C．分娩时因肿瘤受压易发生破裂
D．妊娠早期发现卵巢单侧活动的囊肿宜等待至孕3个月后进行手术
E、妊娠中期发现卵巢肿瘤，不论良恶性均可等待胎儿足月行剖宫产同时切除肿瘤
8．与卵巢恶性肿瘤症状的轻重无关的是：
A、患者的年龄B、肿瘤的大小位置C、有无并发症
D、肿瘤侵犯邻近器官的程度E、肿瘤的组织学类型
五．问答题
1．卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别要点。
2．卵巢恶性肿瘤的预防措施有哪些
六．病案分析
1．李玉，女，34岁，因突发下腹痛5+小时于年2月18日急诊抬送入
院。患者6Am晨起大便后突然右下腹剧痛，不能活动，伴恶心，并呕吐2次，为胃内容物。无畏寒、发热。自服止痛药无效，于11+Am抬送入院。
既往体健，月经-5/30天，LMP2月4日，孕2产1，上环5年。
体查：T37.8℃,P86次/分，R20次/分，BP/70mmHg，急性病容，心
肺（-），腹软，右下腹深压痛，反跳痛（-），肝脾未扪及，无移动性浊音。妇
查：外阴（-），阴道黄色分泌物少量，宫颈中糜、肥大，宫体后位，大小正常。
子宫右前方扪及一拳头大小肿块，压痛（+），尤以靠近宫角外压痛明显，左侧
（-）。
急查血RHbg/L,WBC×/L。N0.83,L0.27,pt×/L。腹
部平片盆腔右侧腔一蚕豆大小钙化阴影。
问题：1、诊断及诊断依据。
2．处理原则。
1是非题
1.错2.错
二．填空题
1.蒂扭转，破裂，感染，恶变
2.上皮性肿瘤，性索间质肿瘤，生殖细胞肿瘤，转移性肿瘤；上皮性肿瘤
3.蒂扭转，破裂，感染，恶变
4.骨盆漏斗韧带，卵巢固有韧带，输卵管
5.子宫肌瘤，子宫内膜癌，卵巢性索间质肿瘤1
6.手术为主，辅以化疗和放疗
三．名词解释
1.滤泡囊肿和黄体囊肿最常见，多为单侧，直径＜5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2个月内自行消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。
2.一种特殊的卵巢转移性腺癌，原发部位为胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形，一般无粘连，切面实性，胶质样，多伴腹水，镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液，周围是结缔组织或粘液瘤性间质，预后极差。
3.卵巢纤维瘤患者偶伴有腹水或胸腔积液，称梅格斯综合征(Meigssyndrom)，腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸腔积液，手术切除肿瘤后，胸腔积液和腹水自行消失。
4.卵巢成熟性畸胎瘤又称皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤，发生于任何年龄，以20-40岁居多，多为单侧，中等大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁薄质韧，切面多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质，属良性肿瘤。
5.卵巢性索间质肿瘤来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化，此类肿瘤常有内分泌功能，故又称为功能性卵巢肿瘤。
6.卵巢粘液性囊腺瘤偶可自行穿破，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤。
四．选择题
1.A2.B3.A4.D
5.A6.C7.E8.A
五．问答题
1.
鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤
病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大
体征单侧多，活动，囊性，表面光滑，通常无腹水双侧多，固定，实性或半实半囊性，表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞
一般情况良好逐渐出现恶病质
B超为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰液性暗区内有杂乱光点，光团，肿块界限不清
2.（1）高危因素的预防：大力开展宣教，加强高蛋白，富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。
（2）开展普查普治：30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配合B超检查，CA，AFP检测等更好。
（3）早期发现和处理：卵巢实性肿瘤或囊肿直径＞5cm者，应及时手术切除。青春期前，绝经后期或生育年龄口服避孕药的妇女，发现卵巢肿大应考虑卵巢肿瘤。盆腔包块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳癌，胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期行妇科检查。
六．病案分析
1.诊断：（1）卵巢囊肿蒂扭转。依据：病史：突发体位改变引起的右下腹剧痛，不能活动，伴恶心，并呕吐胃内容物；体征：右下腹深压痛，子宫右前方扪及一拳头大小肿块，压痛（+），尤以靠近宫角外（蒂部）压痛明显。
（2）慢性宫颈炎。依据：宫颈中糜、肥大。
（3）继发感染。依据：WBC10.3×/L。N0.83。
（4）轻度贫血。依据：Hbg/L。
2.治疗原则：（1）积极应用抗生素控制感染。
（2）完善凝血全套，合血等相关检查。
（3）尽快行剖腹探查术。
（4）术后予抗炎，补液，止血及纠正贫血等对症处理。
第十八部分子宫颈癌
8是非题
1．宫颈癌的转移主要为直接蔓延及淋巴转移,血行转移少见。
2．可测量的镜下早期浸润癌，指镜下见可测量的病灶，其浸润间质深度不超过7mm,水平播散范围不超过5mm。
二．填空题
1．宫颈癌早期症状是_____________。
2．宫颈上皮肉瘤样病变包括_______________、_______________。
3．绝经后阴道流血的妇女，首先应考虑_______________、_______________。
4．宫颈癌的手术治疗适用于______________________________期。
宫颈癌的转移主要为_______________及_______________，较少见的有_______________
三．名词解释
1．镜下早期浸润癌：
2．鳞状上皮化生；
3．宫颈不典型增生；
4．宫颈原位癌；
四选择题
1．宫颈癌的临床分期是根据：
A、有无淋巴转移B、手术后所见修定分期C、病理分期
D、病灶侵犯范围E、临床症状的严重程度
2．宫颈癌的临床期分期是根据：
A、有无淋巴结转移B、手术后所见修订分期C、病理分期
D、病灶侵犯范围E、临床症状的严重程度
3．宫颈癌临床分期Ⅱa是指：
A、癌扩展超过宫颈，病变侵犯阴道上1/3B、病变侵犯阴道上1/3
C、癌扩展超过宫颈，宫旁浸润，未达盆壁
D、病变侵犯宫颈并延及阴道，未达下1/3，无明显宫旁浸润
E、病变侵犯阴道已达下1/3，宫旁有浸润，但未达盆壁
4．宫颈癌的淋巴转移首先是：
A、骶前淋巴结B、腹主动脉组淋巴结C、左锁骨上组
D、腹股沟淋巴结E、宫颈、闭孔及髂内、外组
5．32岁女性，孕2产1，接触性出血3次，检查：宫颈光，大小正常，活动好，附件（-），下列哪项检查不必要：
A、宫颈涂片B、阴道镜检查C、宫颈及颈管活检D、腹腔镜检查E、碘实验
6．宫颈癌病因主要为:
A、早婚、早育、多产B、包皮垢的影响
C、疱疹病毒Ⅱ型及人类乳头状瘤病毒感染
D、慢性宫颈炎及宫颈裂伤E、以上多种因素的协同作用
7．宫颈癌初程淋巴结转移不包括:
A、宫颈旁淋巴B、骶前淋巴C、闭孔淋巴D、髂内淋巴E、髂外淋巴
五．问答题
1．宫颈癌早期诊断的方法有哪些。
2．宫颈癌的临床分期及相应处理原则。
六．病案分析
1.患者50岁,月经3-5/30-90天,量中,接触性出血半年,白带多,稀.妇查:外阴阴道(-),宫颈重糜,质偏硬,肥大,接触及出血,宫体前位,质地、大小正常，活动可。附件（-）。
请提出初步诊断，进一步诊断方法及治疗原则。
1是非题
1、对2、错
2填空题且
1、接触性出血，阴道排液。
2、轻度非典型增生、中度非典型增生、重度非典型增生、原位癌。
3、子宫内膜癌，老年性阴道炎。
4、Ia期与IIa早期，直接蔓延，淋巴转移，血行转移。
3名词解释
1、镜下早期浸润癌：指原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴、锯齿状突破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。标准为肉眼未见癌灶，显微镜下可见癌细胞团间质浸润深度不超过5mm，宽度不超过7mm。
2、鳞状上皮化生：当鳞-柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所取代，此过程称鳞状上皮化生。
3、宫颈不典型增生：属癌前病变。是指子宫颈上皮部分被不同程度异型性细胞所取代，有恶变的潜能。此异型细胞类似正常基底细胞或体积较小，大小不等，核大深染，核膜不规则，细胞浆稀少，细胞排列紊乱，可见核分裂。这种异型细胞增生从基底层开始逐渐向表层发展，局限于上皮层的下1/3区为轻度不典型增生，局限于上皮层的下2/3区为中度不典型增生，超过上皮层的下2/3区，但未完全占据整个上皮层为重度不典型增生。
4、宫颈原位癌：子宫颈上皮全层皆为癌细胞所占据，但尚未突破基底膜。
4选择题
1、D2、D3、D4、E5、D6、E7、无正确答案
5问答题
1、宫颈癌的早期诊断？
答：根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到有宫颈癌的可能，需做详细检查。
1、宫颈刮片细胞学检查用于宫颈癌筛查的主要方法，应在移行区取材。现薄层液基细胞学涂片（TCT）以代替巴氏涂片，巴氏三级及以上或TBS系统分类上皮细胞异常时，应行阴道镜检查。
2、阴道镜检查镜下观察宫颈表面病变状况，选择可疑癌变区行活组织检查，或行碘实验在碘不染色区取材活检，可提高诊断率，无明显癌变可疑区时，可在鳞-柱交界区的3、6、9、12点4处取材。
3、宫颈和宫颈管活组织检查为宫颈癌及癌前病变确诊。
4、HPV检测HPV感染是宫颈癌的主要危险因素。
5、另外可健全及发挥妇女防癌保健网，开展宫颈癌普查，可有助于早期诊断。
2、宫颈癌的临床分期及相应处理原则？
答：I期癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）
Ia期肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌
Ia1间质浸润深度小于等于3mm，宽度小于等于7mm
Ia1选用全子宫切除术；对于要求保留生育功能者可行宫颈椎形切除术。
Ia2间质浸润深度大于3mm小于等于5mm宽度小于等于7mm
Ib期肉眼可见癌灶局限在宫颈，或显微镜下可见病变大于Ia2
Ib1肉眼可见癌灶最大直径小于等于4cm
Ib2肉眼可见癌灶最大直径大于4cm
II期癌灶已超出宫颈但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3
IIa无宫旁浸润
Ia2、Ib1、IIa早期选用广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常可以保留。术中冰冻切片检查髂总淋巴结有癌转移者，应作腹主动脉旁淋巴结清扫或取样，进一步明确病变累及范围，选用术后放射治疗。对Ia1-Ib1期，肿瘤直径小于2cm的未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术，保留患者生育功能。IIa晚期见下。
IIb有宫旁浸润
III期癌肿扩散盆壁和（或），但未达阴道下1/3
IIIa癌累及阴道下1/3，但未达盆壁
IIIb癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾
IVa期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜
Ib2、IIa晚期、IIb、III、IVa选用放射治疗。
IVb期远处转移
IVb期姑息治疗（放疗控制局部病变和/或化疗）。
另外妊娠合并宫颈癌处理：
Ia1间质浸润深度小于等于3mm脉管浸润者，可维持至足月，经阴道分娩，若不需再生育者，于产后6周行全子宫切除术。
Ia2期：间质浸润深度为3-5mm，伴脉管浸润者，妊娠可维持至足月。分娩方式采用剖宫产，同时行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。
Ib期：应尽快行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，但也认为妊娠20周后的小病灶者，若迫切要求继续妊娠者可延缓至胎儿成熟，分娩方式采用剖宫产，同时行子宫全切或广泛性子宫切除及盆腔淋巴扫术。
II-IV期合并早期妊娠者，先行体外照射，待胎儿自然流产后再行腔内放疗；中晚期妊娠者，应先行剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。
6病案分析
答：初步诊断宫颈早期浸润癌。
处理：1、宫颈刮片细胞学检查或TCT
2、阴道镜检查及镜下宫颈活组织检查，必要时颈管活组织检查或分段诊刮。
3、高危型HPV检测。
4、视病检结果选择宫颈锥切、子宫全切或广泛性子宫切除及盆腔淋巴扫术。
第十九部分计划生育
9是非题
1．放置IUD导致不规则出血的主要原因是损伤子宫内膜所致。
2．活性宫内节育器因其含有孕酮成分，不仅能抑制宫内妊娠，还可抑制宫外孕。
3.放置IUD导致不规则出血的主要原因是损伤宫内膜所致.
4.活性宫内节育器因其含有孕酮成份,不仅能抑制宫内妊娠,还可抑制宫外孕。
二．填空题
1．短效口服避孕药的作用原理有________________、_______________、
_____________
2．放置宫内节育器的时间是_____________________________________________。
3．放置宫内节育器的禁忌症有_______________、_______________、_______________。
4．短效口服避孕药的避孕原理是_______________、_______________、_______________。
5．宫内节育器的并发症有_______________、_______________、_______________。
三．名词解释
1．人工流产综合征；
2．、Asherman综合征；
3．米非司酮
四．选择题
1．下列哪种避孕方法最有效：
A、口服短效避孕药B、IUDC、避孕套
D、输卵管结扎术E、安全期避孕
2．下述何项情况不宜用口服避孕药：
A、慢性肝炎B、慢性肾炎C、糖尿病D、月经量过少E、以上都不能用
3.放置宫内节育器的适应症是:
A、严重的急慢性全身性疾患B、月经周期正常,经血量不多
C、生殖器官炎症D、宫颈口过松或有重度陈旧撕伤E、重度子宫脱垂
4.人工流产术后20天,仍有较多的阴道流血,应首先考虑;
A、子宫复旧不良B、子宫内膜炎C、吸宫不全D、宫颈裂伤E、葡萄胎
5.下列哪项不是人工流产的近期并发症：
A、月经失调B、感染C、羊水栓塞D、漏吸E、子宫穿孔
6.女,28岁,孕1产1,月经规则,经量稍多,身体健康。妇查：外阴阴道正常，宫颈光，子宫前位，大小质正常，双附件阴性。最适宜的避孕方法是：
A、口服避孕药B、阴海上隔膜C、宫内节育器D、绝育
五．问答题
1．宫内节育器的避孕原理。
2．口服避孕药的禁忌症。
3．计划生育措施的选择在不同年龄节育妇女有何不同
一.是非题
1.对2.错3.对4.错
二.填空题
1.抑制排卵阻碍受精阻碍着床
2.月经干净后3-7日放置，人工流产可立即放置，但术后宫腔深度应10cm为宜，产后一般在满3个月、剖宫产术后半年放置为宜。哺乳期放置应排除早孕可能，含孕激素的IUD在月经第三日放置。
3.①妊娠或妊娠可疑者；②人工流产、分娩或剖宫产后有妊娠组织物残留或感染可能者；③生殖道急性炎症；④生殖器官肿瘤、子宫畸形；⑤宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；⑥严重的全身性疾患。
4.抑制排卵阻碍受精阻碍着床
5.①子宫穿孔、节育器异位②节育器嵌顿③感染
三.名词解释
1.在术中或术毕时，部分病人出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现昏厥、抽搐等迷走神经虚脱的症状。
2.是指子宫内膜破坏引起的继发性闭经。一般发生于产后或流产后过度刮宫引起的子宫内膜基底层损伤和粘连；粘连可使宫腔、宫颈内口、宫颈管或上述多处部位部分或全部阻塞，从而引起子宫内膜不应性或阻塞性闭经，称Asherman综合征或宫腔粘连。
3.米非司酮是一种合成类固醇，其结构类似炔诺酮，具有抗孕酮、糖皮质醇和轻度抗雄激素特性。米非司酮对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合，从而阻断孕酮活性而终止妊娠。
四.选择题1.D2.E3.B4.C5.A6.C
五.问答题
1.①干扰着床。②影响受精卵的发育。③宫腔内自然环境的改变。④宫腔内炎症细胞增多，有毒害胚胎作用。⑤对抗机体囊胚着床的免疫耐受性，使囊胚崩解，有免疫性抗着床作用。
2.①重要器官病变：急、慢性肝炎或肾炎、严重心血管疾病，冠状动脉粥样硬化、高血压。②血液及内分泌疾病：各型血液病或血栓性疾病、内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进。③恶性肿瘤、癌前病变、子宫病变或乳房肿块患者。④精神病生活不能自理者。⑤月经稀少或年龄45岁者。⑥年龄35岁的吸烟妇女不宜长期使用，以免卵巢功能早衰。⑦哺乳期、产后未满半年或月经未来潮者。
3.⑴新婚期新婚夫妇宜选择对今后生育功能影响小和不易感染的避孕方法，如短效口服避孕药、男用避孕套、自然避孕法等。
⑵产后、哺乳期产后、哺乳期宜选择不影响泌乳、哺乳和婴儿生长发育的避孕方法。如①宫内节育器。②单纯孕激素避孕法。③哺乳闭经避孕法或比林斯自然避孕法。④屏障避孕法及某些易溶解的外用杀精剂，如胶冻剂等。
⑶生育后阶段宜选用相对长效、稳定而又可逆的避孕方法。如IUD、皮下埋植剂、长效避孕药。根据个人不同情况，也可选用短效避孕药、各种屏障避孕法和外用杀精剂，自然避孕法以及绝育术等。
⑷更年期更年期的特点是卵巢功能逐渐衰退，阴道分泌物相对较少，有时月经紊乱，但仍有可能意外怀孕。此阶段原来未使用IUD者，不主张放置IUD；但如原来使用IUD且无副反应者，可继续使用，至绝经后一年左右取出；此阶段也不宜使用不易溶解的外用杀精剂，但可用胶冻剂，以增加生殖道润滑；复方避孕制剂因含有雌激素，也不主张应用。避孕屏障避孕法、比林斯自然避孕法、阴道避孕药环等可供选择。
第二十部分不孕症
1是非题：
2.男女双方均可存在引起不孕的自身免疫因素。
3.氯米芬是不孕患者首选的促排卵药物。
4.凡婚后有正常性生活两年未受孕者称不孕症。
5.IVF-ET的最佳适应症是男性不孕。
6.ICSI-IVF-ET的最佳适应症是输卵管性不孕。
2填空题：
1.不孕症的原因可分；；和。
2.引起女性不孕的因素有，，，，。
3.试举出5种辅助生殖技术，，，
，。
4.效果最佳但价格昂贵的促排卵药物是。
5.IVF-ET的常见并发症有，，。
三.名词解释：
2继发不孕症：
3PGD
4IUI
5OHSS
6GIFT
四.思考题
1.一位28岁女性，人流后4年不孕，平时月经正常。请问如何进一步检查，进一步治疗。
2.简述IVF-ET的适应症和禁忌症。
1是非题：
1对2错3错4错5错
2填空题：
1.女性不孕因素；男性不孕因素；男女双方因素。
2.排卵障碍；输卵管因素；子宫因素；宫颈因素；阴道因素。
3.人工授精；体外授精与胚胎移植；卵母细胞浆内单精子注射；配子移植技术；种植前遗传学诊断。
4.尿促性素。
5.卵巢过度刺激综合征；流产和宫外孕；多胎妊娠。
三.名词解释：
5继发不孕症：曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。
6PGD：（Preimplantationgeneticdiagnosis）。PGDisameanstogeneticallyanalyzeasinglecellfroman8-cellembryoinordertodeterminemoreaccuratelyifitisnormal.
7IUI：IUImeansintrauterineinseminationwithwashedsperm,gettingridoftheseminalplasma,whichcontainslotsofprostaglandinsandbeingabletoputthespermthemselvesintheuterinecavitywithoutreaction.
8OHSS：(Ovarianamenorrheavarianhyperstimulationsyndrome).Thismeansessentiallythatthebodyhas"over-responded"totheFSHandtheovarianfolliclesbe白癜风医院银川哪家好有什么办法根治白癜风